إجابة واضحة
يدعم قاع الحوض التحكم في الأمعاء بالمساهمة في إغلاق الشرج والزاوية الشرجية المستقيمية والإحساس والتحمّل والاستجابة في الوقت المناسب للبراز أو الغازات. ويعمل مع المصرتين الشرجيتين الداخلية والخارجية وتخزين المستقيم والأعصاب وقوام البراز والحركة والإدراك والوصول إلى المرحاض. كما يجب أن يرتخي ويتناسق لإفراغ الأمعاء.
قد تساعد تمارين قاع الحوض بالغين مختارين يعانون تسرب البراز، لكن كيجل العام ليس تقييمًا أو علاجًا كاملًا لكل عَرَض معوي.
المصرات الشرجية وقاع الحوض
توفر المصرة الشرجية الداخلية إغلاقًا لا إراديًا، ويمكن تنشيط الخارجية إراديًا. وتشكل العانية المستقيمية من قاع الحوض حمالة حول المنطقة الشرجية المستقيمية وتسهم في الزاوية ومنظومة الإغلاق.
تعمل هذه البنى معًا، ولا يمكن استنتاج وظيفة كل منها من عصرة شرجية واحدة.
التخزين والإحساس
يخزن المستقيم البراز ويرسل إشارات الامتلاء. ويساعد الإحساس على تمييز الغاز والسائل والصلب واتخاذ قرار بشأن الإلحاح، لذلك تعد الأعصاب والتحكم المركزي جزءًا من التحكم.
لا يصحح تدريب العضلات مباشرة كل مساهم حسي أو متعلق بقوام البراز أو الالتهاب أو الجراحة أو الأعصاب.
القوة والتحمّل والتوقيت
قد يساعد الإغلاق الإرادي القوي على الاستجابة للإلحاح، ويلزم التحمّل عند تأخر الوصول إلى المرحاض، ويهم التوقيت والتنسيق عند تغير الضغط. ويؤكد فصل الأمعاء في كتاب Bø القوة والتحمّل والإحساس والتنسيق والبرامج الفردية.
ليس الهدف العصر الأقصى المستمر؛ بل توافر الانقباض عند الحاجة وإرخاؤه في الوقت المناسب.
يتطلب الإفراغ الاستجابة المعاكسة
يتطلب التبرّز إرخاء قاع الحوض والمخرج الشرجي وتنسيقهما مع ضغط البطن. وإذا لم ترتخِ العانية المستقيمية أو عضلات أخرى كما ينبغي، فقد تزيد التقوية الشد أو صعوبة الإفراغ سوءًا.
للإمساك أسباب كثيرة. ولا يشخّص العجز الذاتي عن الإرخاء التغوط اللاتآزري، الذي يحتاج تقييمًا سريريًا وقد يُعالج بتغذية راجعة يقودها مختص.
يهم قوام البراز وسياق الأمعاء
قد تؤثر الإسهال والإمساك والانحشار والغذاء والأدوية والالتهابات وأمراض القولون والمستقيم والجراحة وإصابة الولادة والتدلي والمرض العصبي في التسرب. وقد يفشل علاج العضلات بلا معالجة القوام أو المرض.
تضع إرشادات NIDDK لتسرب البراز تمارين قاع الحوض ضمن علاجات أوسع، لا كعناية عامة.
ما الذي قد يتضمنه PFMT؟
قد يعمل برنامج سريري للتحكم في الأمعاء على تحديد العضلات الصحيحة، وإحداث عصرة موقّتة، والحفاظ على إغلاق مناسب، والتنسيق مع استراتيجيات الإلحاح، والإرخاء للإفراغ. وقد تضيف التغذية الراجعة معلومات عن نشاط العضلات أو الإحساس.
لا يستطيع تطبيق قياس ضغط الشرج أو إحساس المستقيم أو إصابة المصرة أو تنسيق الإفراغ.
حدود الأدلة
توصي الإرشادات بتدريب عضلات قاع الحوض (PFMT) الفردي والمتخصص لبعض البالغين المصابين بسلس البراز. وتتفاوت الأدلة والبروتوكولات ولا تعمم النتائج على كل سبب؛ فالتشريح يقدم أساسًا منطقيًا لا ضمانًا.
كما تختلف فئات الدراسة ونتائجها، فلا يتنبأ التحسن في نتيجة بتحسن أخرى بثقة. وينبغي جمع سياق الكتب البحثي مع الإرشاد العام؛ لذا تربط الصفحة سجلات الناشر والحكومة والإرشادات الرسمية فقط.
متى تطلب التقييم؟
اطلب الرعاية لتسرب براز جديد أو غير مفسر، أو الدم، أو البراز الأسود، أو الألم الشديد، أو الإسهال أو الإمساك المستمر، أو فقد الوزن، أو الحمى، أو بروز جديد، أو أعراض بعد الجراحة أو إصابة الولادة. وصعوبة الإفراغ أو الشد المتكرر تحتاج تقييمًا مختلفًا عن التسرب.
الخدر الجديد بمنطقة السرج مع فقد مفاجئ للتحكم بالمثانة أو الأمعاء أو ضعف الساقين حالة عاجلة.
النطاق والخطوات التالية
أوقف كيجل إذا سبب ألمًا شرجيًا مستقيميًا أو ضغطًا أو تفاقم الإمساك أو شدًا مستمرًا أو صعوبة أكبر في الإفراغ. ولا يشخّص الدليل ضعف المصرة أو يصف فحصًا داخليًا.
تابع إلى PFMT للتحكم في الأمعاء، وأهمية الاسترخاء للإفراغ، وكيجل والإمساك.
تفرض الغازات والبراز السائل والصلب متطلبات مختلفة
يساعد إحساس المستقيم والشرج على تحديد المحتوى، ويغير قوام البراز صعوبة الاحتفاظ به. وقد يتحكم شخص بالبراز المتماسك ويصعب عليه السائل أو الإلحاح، ولا يكشف ذلك قوة العضلات وحدها.
قد يحتاج العلاج إلى معالجة الإسهال والإمساك والغذاء والدواء ومرض الأمعاء وسلوك المرحاض مع عمل العضلات والتنسيق.
يهم التوقيت والإتاحة
يشمل التحكم القدرة على التأجيل قليلًا وتمييز الإلحاح والانتقال إلى المرحاض والإرخاء بأمان. وقد تؤثر الحركة والإدراك والوصول إلى المرحاض ووظيفة اليد والتواصل في التحكم الواقعي رغم كفاية القدرة العضلية.
وهذا مهم خصوصًا لكبار السن وذوي الإعاقة؛ فلا يعالج عدد كيجل ضيق العوائق البيئية.
ما الذي قد يقيّمه تدريب الأمعاء الفردي؟
قد يقيّم المختص إغلاق الشرج ورفع قاع الحوض وإرخاءه وإحساس المستقيم ونمط البراز ووضعية المرحاض والشد والألم والجراحة وإصابة الولادة والتاريخ العصبي. وقد تستخدم التغذية الراجعة لحالات مختارة، لكنها ليست برنامج جهاز موحدًا.
عند تشخيص التغوط اللاتآزري تركز المعالجة على تنسيق الإفراغ، لا التقوية العامة. وعند ضعف الإغلاق المصاحب للتسرب قد يكون التمرين جزءًا من الرعاية.
الزاوية الشرجية المستقيمية ديناميكية
تسهم العانية المستقيمية في انحناء بين المستقيم والقناة الشرجية. تساعد أثناء التحكم على هندسة الإغلاق، وينبغي أن ترتخي أثناء التغوط مع تغير الزاوية. وهذا وصف ميكانيكي مبسط لا يمكن قياسه بالإحساس.
يتعارض كيجل القوي أثناء إخراج البراز مع الإرخاء المطلوب، ويغير الشد المتكرر الضغط وقد يفاقم الأعراض. عالج قوام البراز وسلوك المرحاض مع أي خطة عضلية.
لتسرب البراز أنماط مختلفة
قد يحدث تسرب غازات أو تلطخ أو تسرب براز سائل أو صلب أو فقد سلبي بلا وعي أو عجز عن تأجيل الإلحاح. يقدم كل نمط معلومات تقييم مختلفة ولا يشخّص وحده إصابة المصرة أو قاع الحوض.
وقد تتطلب إصابة الولادة أو جراحة القولون والمستقيم أو المرض الالتهابي أو العصبي أو الإسهال الشديد أو الإمساك الفيضي أو تأثير الأدوية تقييمًا متخصصًا.
قد تدعم مذكرة الأمعاء التقييم
سجّل لفترة محدودة قوام البراز والإلحاح وسياق التسرب وتكرار التبرّز والشد وتغيرات الطعام أو الدواء المهمة، وتجنب التفاصيل الزائدة. قد تكشف المذكرة أنماطًا لكنها لا تحدد التشريح.
أحضرها إلى المختص إذا استمرت الأعراض؛ فقد تساعد في اختيار تدبير القوام أو عادات الأمعاء أو تأهيل قاع الحوض أو التغذية الراجعة أو فحوص أخرى.
ينبغي تقييم التحكم والإفراغ معًا
قد يجتمع التسرب والإفراغ الناقص. وتقوية الإغلاق من دون فهم مشكلة الإفراغ قد تزيد الشد أو البراز المتبقي. أخبر المختص بكليهما ولو بدا أحدهما أكثر إحراجًا.
قد يرتب العلاج تدبير البراز أو التنسيق أو التدريب الحسي أو القوة أو الرعاية الطبية بطرق مختلفة وفق النتائج، لا تدرج كيجل عام. احمِ الخصوصية مع طلب الرعاية؛ فأعراض الأمعاء شائعة سريريًا، والوصف الدقيق للقوام والإلحاح والتسرب والألم والإفراغ يساعد المختص بلا أحكام.
المصادر
- Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, editors. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. 3rd edition. Elsevier; 2023. Chapter 8. سجل الناشر الرسمي.
- International Continence Society. “Pelvic Floor Function — General.” مسرد ICS.
- Bordoni B, Sugumar K, Leslie SW. “Anatomy, Abdomen and Pelvis: Pelvic Floor.” StatPearls. NCBI Bookshelf.
- National Institute for Health and Care Excellence. Faecal incontinence in adults: management. Clinical guideline CG49. توصيات NICE.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. “Treatment for Fecal Incontinence.” إرشادات NIDDK.