الإجابة المختصرة
قد تساعد تمارين كيغل بعض البالغين الذين يعانون خروج الغازات أو البراز عرضًا، لا سيما عندما يكون التحكم في قاع الحوض أو مصرة الشرج الخارجية جزءًا من المشكلة. وقد تشمل إعادة التأهيل الفعالة للتحكم في الأمعاء القوة، والتحمل، والاستجابة في الوقت المناسب للإلحاح، والإرخاء الكامل، والوعي بامتلاء المستقيم، لا مجرد تكرار العصر بقوة.
السلس البرازي عَرَض له عوامل مساهمة محتملة كثيرة. فقد يغيّر البراز الرخو، أو الإمساك المصحوب ببراز محتجز، أو تغير الإحساس، أو إصابة العضلات أو الأعصاب، أو الجراحة، أو الولادة، أو التدلي، أو القدرة على الحركة، أو مرض الأمعاء العلاج المناسب. ولهذا تدعو إرشادات NICE الحالية إلى إجراء تقييم مركّز قبل العلاج، وتوصي بنظام فردي خاضع للإشراف عند استخدام تدريب قاع الحوض.
ما الذي قد يعنيه تسرّب الأمعاء
يشير السلس البرازي، الذي يُسمى أيضًا تسرّب الأمعاء العرضي، إلى خروج لا إرادي لبراز صلب أو سائل أو مخاط. وغالبًا ما يُدرج تسرّب الغازات تحت المصطلح الأوسع «السلس الشرجي». وقد تكون البقع الصغيرة أو الرشح مهمة حتى عند عدم وقوع حادث تبرز كبير.
يساعد النمط على وصف المشكلة لكنه لا يحدد سببها:
- التسرّب الإلحاحي: تشعر بالحاجة إلى الإفراغ لكنك لا تستطيع تأخيره مدة تكفي للوصول إلى المرحاض.
- التسرّب السلبي: يخرج البراز أو المخاط مع وعي ضئيل أو معدوم بذلك وقت حدوثه.
- التلطيخ أو الرشح: تبقى كميات صغيرة أو تخرج بعد التبرز.
- تسرّب الغازات: تخرج الغازات من دون قصد، مع تسرّب البراز أو من دونه.
تميز إرشادات NIDDK للعلاج بين العمل الحسي للتسرّب السلبي والعمل على التحكم في الإلحاح للتسرّب الإلحاحي. ولذلك لا يمكن افتراض ملاءمة برنامج واحد يقوم على «عصر أقوى» لكل نمط.
يمكن لسجل قصير للأمعاء أن يجعل التقييم أكثر فائدة. دوّن ما إذا كانت النوبة تضمنت غازات، أو برازًا سائلًا، أو برازًا صلبًا، أو مخاطًا؛ وما إذا كان هناك إنذار مسبق؛ وقوام البراز؛ وما إذا كان الإفراغ بدا مكتملًا؛ وما الذي كان يحدث وقتها. ودوّن أيضًا أي تغير جديد بدلًا من افتراض أنه نمطك الطبيعي. قد يكشف هذا السجل أنماطًا عملية للمناقشة، لكنه لا يستطيع تحديد ما إذا كان السبب عضليًا أو حسيًا أو عصبيًا أو بنيويًا أو متعلقًا بقوام البراز.
التحكم في الأمعاء منظومة متناسقة
لا يعتمد التحكم على عضلة واحدة. فمصرات الشرج، وعضلات قاع الحوض، والمستقيم، والأعصاب، والإحساس، وقوام البراز، والتوقيت، والقدرة على الوصول إلى المرحاض واستخدامه كلها عوامل مساهمة. وقد يكون ضعف الإغلاق الإرادي ذا صلة لدى شخص، بينما يهيمن البراز شديد الرخاوة، أو انخفاض الإحساس، أو البراز المحتجز، أو تلف الأعصاب لدى شخص آخر.
هناك خمس خصائص قابلة للتدريب أو التقييم السريري ذات صلة خاصة:
القوة
القوة هي قوة الإغلاق الإرادي حول القناة الشرجية وفتحات الحوض. وقد تحد القوة المنخفضة من القدرة على إضافة الإغلاق عند الحاجة، لكن الإحساس المنزلي لا يستطيع تصنيفها بصورة موثوقة.
التحمل
التحمل هو القدرة على الحفاظ على نشاط مفيد مدة تكفي لتأخير الإفراغ. وهو لا يساوي الحفاظ على انقباض بأقصى قوة لأطول وقت ممكن. ويجب أن يتوافق التدريب مع القدرة الحالية والأعراض.
التوقيت والتناسق
يجب أن تحدث الاستجابة في وقت مناسب. فقد يحتاج الشخص إلى تفعيل الإغلاق أثناء الإلحاح أو الحركة أو السعال أو الرحلة إلى المرحاض، ثم الإرخاء على نحو مناسب للتبرز. والعضلة التي تظل منقبضة فقط ليست جيدة التناسق.
الإحساس
يساعد الإحساس على التمييز بين الامتلاء والإلحاح والغازات والبراز. وقد ينطوي التسرّب السلبي على انخفاض الوعي، بينما قد ينطوي الإلحاح الشديد على تحدٍّ حسي مختلف. ولا يستطيع تطبيق استهلاكي اختبار إحساس المستقيم.
قوام البراز وإفراغ الأمعاء
قد يصعب احتواء البراز الرخو. وقد يُسهم البراز الصلب المحتجز أيضًا في التسرّب حول كتلة متراكمة. وتحتاج هذه الحالات إلى رعاية للأمعاء تناسب السبب؛ فلا تغيّر تمارين كيغل قوام البراز ولا تزيل البراز المحتجز.
متى قد يكون تدريب قاع الحوض جزءًا من الرعاية
يمكن النظر في تدريب عضلات قاع الحوض (PFMT) عندما يحدد التقييم مشكلة قابلة للتعديل في الإغلاق الإرادي أو التحمل أو الوعي أو التناسق أو التوقيت. وقد يعلّم البرنامج الشخص أن:
- يحدد انقباضًا موضعيًا للشرج وقاع الحوض من دون حزق؛
- يُحدث انقباضًا مضبوطًا ويرخيه بالكامل؛
- يحسّن استجابة مناسبة للثبات؛
- يستخدم انقباضًا في الوقت المناسب أثناء تحدٍّ معروف متعلق بالإلحاح أو الضغط؛
- يتدرب في الوضعيات والمواقف اليومية ذات الصلة؛
- يراقب ما إذا كان التسرّب والإلحاح والوظيفة تتغير فعلًا.
تصف هذه القائمة أهدافًا تدريبية محتملة، وليست وصفة منزلية. ولا تحدد مدة ثبات أو عدد تكرارات أو تواترًا واحدًا للجميع، لأن NICE CG49 يوصي بنظام خاص بالمريض يقوم على تقييم مهني ويُراقب بإعادة التقييم.
لماذا قد لا تعالج تمارين كيغل العامة المشكلة
ليس التسرّب ضعفًا دائمًا
قد تُسهم إصابة العضلات أو ضعفها، لكن قد يُسهم أيضًا الإسهال أو الإمساك أو تغير الإحساس أو مرض الأعصاب أو جراحة المستقيم أو الحوض أو العلاج الإشعاعي أو التدلي أو حالات الأمعاء الأخرى. ولا يستطيع إتمام التمرين تحديد العامل الموجود.
يحتاج النمطان الإلحاحي والسلبي إلى معلومات مختلفة
يواجه الشخص الذي يشعر بإلحاح شديد ولا يستطيع تأخيره سؤالًا تدريبيًا مختلفًا عن شخص لا يشعر بالامتلاء أو التسرّب. وقد تتناول التغذية الراجعة الحيوية بقيادة مختص سريري الانقباض أو الوعي الحسي أو الاستجابة للإلحاح أو التناسق بحسب التقييم.
يتطلب الإفراغ والتحكم اتجاهين متعاكسين في أوقات مختلفة
يساعد الإغلاق على تأخير إفراغ الأمعاء. لكن أثناء التبرز المناسب، يحتاج قاع الحوض ومخرج الشرج إلى الإرخاء بالتنسيق مع الدفع. وقد لا يفيد القبض المستمر أو التقوية الإضافية عندما تكون المشكلة الأساسية صعوبة الإرخاء للإفراغ.
قد تتغلب عوامل البراز على استراتيجية العضلات
البراز شديد الرخاوة والبراز المحتجز مثالان لعوامل قد تحتاج إلى علاج خارج تدريب عضلات قاع الحوض. يتعمد هذا المقال عدم وصف نظام غذائي أو مكملات أو أدوية؛ فهذه القرارات تعتمد على السبب وصحة الشخص الأوسع.
ما الذي تضيفه التغذية الراجعة الحيوية الخاضعة للإشراف
في التغذية الراجعة الحيوية السريرية، توفر المعدات والتوجيه المهني معلومات عن عمليات جسدية يصعب الإحساس بها من دون ذلك. وفي حالات مختارة من السلس البرازي، قد يُستخدم ذلك للعمل على نشاط مصرة الشرج، أو تناسق قاع الحوض، أو الإحساس بامتلاء المستقيم، أو الاستجابة للإلحاح.
يدعم دليل ANMS–ESNM التوافقي التغذية الراجعة الحيوية لاضطرابات شرجية مستقيمية مختارة، ومنها السلس البرازي. وهي لا تساوي مؤقتًا أو رسمًا متحركًا أو تذكيرًا من جهاز قابل للارتداء أو عصرًا يبلغ عنه الشخص ذاتيًا. ولا يستطيع PelvicEx وضع المستشعرات السريرية أو تفسيرها، أو تقييم القناة الشرجية، أو تحديد هدف التغذية الراجعة الحيوية المناسب.
حدّ حذر لطريقة الأداء
إذا نصح مختص سريري مؤهل بتمارين قاع الحوض، فينبغي أن تكون الحركة الأساسية إغلاقًا موضعيًا حول الشرج وفتحات الحوض مع رفع خفيف إلى الداخل، يتبعه إرخاء كامل. وينبغي ألا تكون حزقًا إلى الأسفل، أو عصرًا قويًا للأليتين، أو حبسًا للنفس، أو قبضًا مستمرًا طوال اليوم.
أوقف المحاولة الموجّهة ذاتيًا إذا سببت ألمًا أو نزفًا أو تزايد ضغط الحوض أو بروزه أو تفاقم الإمساك أو صعوبة جديدة في الإفراغ أو مزيدًا من التسرّب. ولا تستجب لعدم اليقين بشأن طريقة الأداء بإضافة تكرارات. يفصل تقرير تقييم ICS بين القوة والتحمل والإرخاء والتناسق لأن إحساسًا واحدًا لا يستطيع التحقق منها كلها.
متى ترتب لإجراء تقييم طبي
رتب لإجراء تقييم عند حدوث تسرّب براز جديد أو متكرر أو شديد أو مستمر، أو عندما يؤثر في الحياة اليومية أو الجلد أو النوم أو العمل أو العلاقة الحميمة أو الثقة. واطلب مشورة طبية في الوقت المناسب عندما يحدث التسرّب مع:
- نزف من المستقيم أو دم في البراز؛
- نقص وزن غير مفسر أو تغير ملحوظ في عادة الأمعاء؛
- إسهال مستمر، أو إمساك شديد، أو عدم اكتمال الإفراغ باستمرار؛
- بروز جديد في المستقيم أو المهبل، أو نسيج بارز، أو ثقل ملحوظ في الحوض؛
- ألم ملحوظ في الشرج أو الحوض؛
- تاريخ من إصابة كبيرة أثناء الولادة، أو جراحة شرجية مستقيمية، أو علاج إشعاعي للحوض، أو مرض عصبي لم يُقيّم في ضوء العَرَض الجديد.
هذه دوافع لإجراء تقييم مناسب، وليست قائمة تشخيصية. وتحدد NICE على وجه الخصوص الإسهال القابل للعلاج، وتراكم البراز، والتدلي، والإصابة الحادة للمصرة، والعلامات التحذيرية في الجهاز الهضمي السفلي، والأسباب العصبية الحادة بوصفها أمورًا ينبغي التعامل معها قبل التدريب العام على التحكم.
اطلب رعاية طارئة عند ظهور خدر جديد حول الأعضاء التناسلية أو الأليتين أو الجهة الداخلية من الفخذين مع تغير مفاجئ في الأمعاء أو المثانة، أو ضعف جديد في الساقين، أو تفاقم شديد في أعراض الظهر والساقين. تتعامل إرشادات North Bristol NHS مع مجموعة الأعراض هذه بوصفها حالة عصبية طارئة محتملة.
ما الخطوة التالية
إذا كان التسرّب هو شاغلك الأساسي، فابدأ بتوثيق النمط لمختص سريري: غازات، أو براز سائل أو صلب، أو نوبات إلحاحية أو سلبية، وقوام البراز، وصعوبة الإفراغ، ومتى تحدث النوبات. يصف السجل المشكلة؛ ولا يشخّصها.
إذا كان الإمساك أو عدم اكتمال الإفراغ موجودًا أيضًا، فاقرأ هل يمكن لتمارين كيغل أن تساعد الإمساك أو تفاقمه؟ قبل استخدام مؤقت للتقوية. وعندما تكون صعوبة الإرخاء بارزة، يكون لماذا قد يكون الإرخاء أهم من التقوية المسار الأكثر أمانًا.
المصادر
- Bø K، وBerghmans B، وMørkved S، وVan Kampen M، محررون. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. الطبعة 3. Elsevier؛ 2023. الفصل 8. السجل الرسمي للناشر.
- National Institute for Health and Care Excellence. Faecal incontinence in adults: management. CG49. 2007. التوصيات.
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. “Treatment of Fecal Incontinence.” National Institutes of Health. إرشادات NIDDK.
- Rao SSC، وBenninga MA، وBharucha AE، وآخرون. ورقة موقف ANMS–ESNM وإرشاداتها التوافقية بشأن علاج الاضطرابات الشرجية المستقيمية بالتغذية الراجعة الحيوية. Neurogastroenterology & Motility. 2015؛27(5):594–609. سجل PubMed.
- Frawley H، وShelly B، وMorin M، وآخرون. تقرير International Continence Society عن مصطلحات تقييم عضلات قاع الحوض. Neurourology and Urodynamics. 2021؛40(5):1217–1260. تقرير ICS الرسمي.
- North Bristol NHS Trust. “Cauda Equina Syndrome.” Same Day Emergency Clinic. إرشادات NHS.