ปัสสาวะเล็ดชนิด stress, urgency, mixed และ overflow: การขมิบเหมาะเมื่อใด?

คำตอบสั้น ๆ

การขมิบมีบทบาทตรงที่สุดกับปัสสาวะเล็ดจากแรงดัน (stress urinary incontinence) และอาจเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลชนิดผสมหรือชนิดเร่งด่วน แต่ไม่ใช่การรักษาตั้งต้นสำหรับอาการเล็ดที่สัมพันธ์กับปัสสาวะค้าง

คำว่า stress, urgency, mixed และ overflow อธิบายรูปแบบอาการที่ต่างกัน ไม่ใช่สี่ชื่อของ “อุ้งเชิงกรานอ่อนแรง” เหมือนกันทั้งหมด การจำแนกที่ถูกต้องสำคัญ เพราะบางคนอาจต้องใช้ การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (PFMT), bladder training, การรักษาการติดเชื้อหรือการอุดกั้น การทบทวนยา การรักษาอื่น หรือหลายวิธีร่วมกัน อาการช่วยชี้ทิศทาง แต่ยังยืนยันสาเหตุไม่ได้

เหตุใดรูปแบบการเล็ดจึงเปลี่ยนแนวทางดูแล

การเกร็งอุ้งเชิงกรานมีผลต่อทางออกของกระเพาะปัสสาวะ แต่การควบคุมปัสสาวะต้องอาศัยทั้งกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะและหูรูด เนื้อเยื่อพยุง เส้นประสาท การรับความรู้สึก การสร้างปัสสาวะ การเคลื่อนไหว ความจำ ยา และการเข้าถึงห้องน้ำ

คนสองคนอาจพูดเหมือนกันว่า “ปัสสาวะเล็ด” แต่คนหนึ่งเล็ดตอนไอ อีกคนไปห้องน้ำไม่ทันหลังปวดเร่งด่วน คนที่สามมีทั้งคู่ และคนที่สี่มีหยดเล็ดขณะที่กระเพาะปัสสาวะระบายได้ไม่ดี หากให้ทุกคนทำโปรแกรมขมิบจำนวนมากแบบเดียวกัน จะมองข้ามเหตุที่อาการเกิด

ปัสสาวะเล็ดจากแรงดัน (stress urinary incontinence)

รูปแบบอาการ

คือปัสสาวะเล็ดเมื่อออกแรง มีกิจกรรมทางกาย ไอ หรือจาม การวิ่ง กระโดด ยกของ หัวเราะ หรือเปลี่ยนท่าอาจทำให้อาการชัด คำว่า “stress” ในที่นี้หมายถึงแรงดันทางกาย ไม่ใช่ความเครียดทางอารมณ์

การขมิบมีบทบาทอย่างไร

PFMT มีหลักฐานตรงที่สุดในกลุ่มนี้ โดยเฉพาะผู้หญิง การฝึกอาจพัฒนาความสามารถของอุ้งเชิงกรานในระยะยาว และฝึกเกร็งให้ทันก่อนเหตุการณ์ที่คาดว่าจะเพิ่มแรงดัน แนวทางสำคัญแนะนำ PFMT แบบมีผู้เชี่ยวชาญกำกับเป็นการดูแลแบบอนุรักษ์ลำดับแรกสำหรับผู้หญิงที่มี stress incontinence

อย่างไรก็ตาม การเล็ดเมื่อมีแรงดันไม่ได้พิสูจน์ว่าเกิดจากความอ่อนแรงเพียงอย่างเดียว และไม่ใช่ทุกคนต้องใช้ขนาดฝึกเดียวกัน เทคนิค การผ่อน ความรุนแรงของอาการ ช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด การรักษาต่อมลูกหมากหรืออุ้งเชิงกราน ภาวะหย่อน อาการปวด และความสามารถในการทำตามโปรแกรมล้วนทำให้แผนเปลี่ยน

ปัสสาวะเล็ดชนิดเร่งด่วน (urgency urinary incontinence)

รูปแบบอาการ

คือปัสสาวะเล็ดที่เกิดพร้อมความปวดปัสสาวะมาเร็ว รุนแรง และเลื่อนได้ยาก อาจร่วมกับปัสสาวะบ่อยหรือตื่นมาปัสสาวะกลางคืน ภาวะกระเพาะปัสสาวะไวเกิน (overactive bladder: OAB) หมายถึงมี urgency ซึ่งมักร่วมกับความถี่และ nocturia โดยอาจมีหรือไม่มี urgency incontinence และยังไม่พบการติดเชื้อหรือสาเหตุชัดอื่น

การขมิบมีบทบาทอย่างไร

การเกร็งอุ้งเชิงกรานโดยตั้งใจอาจเป็นทักษะควบคุมความเร่งด่วนสำหรับบางคน จุดประสงค์คือให้เกิดการตอบสนองที่ประสานกัน ไม่ใช่เกร็งค้างทั้งวันหรือเพิ่มความแข็งแรงไม่สิ้นสุด

แนวทาง NICE สำหรับผู้หญิง แยก bladder training ซึ่งปรับนิสัยการปัสสาวะและค่อย ๆ ฝึกควบคุมความเร่งด่วน ออกจาก PFMT ทั้งสองอย่างใช้ร่วมกันได้แต่ไม่ใช่การรักษาเดียวกัน หากเพิ่งมีแสบขัด ไข้ เลือด ปวด อาการเปลี่ยนฉับพลัน หรือถ่ายไม่สุด ควรประเมินก่อนสรุปว่าเป็น OAB

ปัสสาวะเล็ดชนิดผสม (mixed urinary incontinence)

รูปแบบอาการ

ชนิดผสมมีทั้งอาการเล็ดจากแรงดันและเล็ดพร้อมความเร่งด่วน องค์ประกอบหนึ่งอาจเกิดบ่อย รุนแรง หรือรบกวนชีวิตมากกว่าอีกส่วน และสัดส่วนอาจเปลี่ยนเมื่อเวลาผ่านไป

การขมิบมีบทบาทอย่างไร

PFMT อาจช่วยส่วนที่เกิดจากแรงดันและสนับสนุนทักษะจัดการ urgency แผนที่กว้างขึ้นอาจมี bladder training การทบทวนน้ำดื่มและยา และการรักษาปัจจัยอื่น แนวทางทางคลินิกมักเริ่มจากอาการที่เด่นที่สุด แต่ยังติดตามทั้งสองด้าน

คำว่า “mixed” ไม่ได้แปลว่าควรเพิ่มจำนวนฝึกเป็นสองเท่า แต่หมายถึงควรกำหนดสองเป้าหมายและทบทวนว่าแต่ละด้านตอบสนองหรือไม่

“Overflow” หรือปัสสาวะเล็ดร่วมกับภาวะปัสสาวะค้างเรื้อรัง

รูปแบบอาการ

NIDDK ใช้คำว่า overflow incontinence ในข้อมูลสำหรับประชาชน เพื่ออธิบายการเล็ดเมื่อกระเพาะปัสสาวะถ่ายไม่หมด คำศัพท์ปัจจุบันของ International Continence Society เลือกใช้ incontinence associated with chronic urinary retention เพราะเน้นว่าปัญหาหลักคือการระบายปัสสาวะ

อาการที่อาจพบร่วม ได้แก่:

• เริ่มปัสสาวะยาก
• สายปัสสาวะช้า อ่อน หรือขาดช่วง
• ต้องเบ่งจึงออก
• ปัสสาวะทีละน้อยบ่อย หรือกลับไปปัสสาวะอีกไม่นาน
• รู้สึกว่ากระเพาะปัสสาวะยังไม่ว่าง
• ท้องน้อยเต็มหรือไม่สบาย
• มีหยดหรือปัสสาวะเล็ด

ภาวะปัสสาวะค้างเรื้อรังอาจมีอาการเพียงเล็กน้อยหรือไม่ชัด รายการนี้จึงบอกปริมาณที่ค้างหรือสาเหตุไม่ได้

การขมิบมีบทบาทอย่างไร

การเพิ่มความแข็งแรงทั่วไปไม่ใช่จุดเริ่ม การถ่ายปัสสาวะต้องให้อุ้งเชิงกรานและทางออกผ่อน ในขณะที่กระเพาะปัสสาวะบีบตัวอย่างเหมาะสม การอุดกั้น แรงบีบตัวลดลง โรคเส้นประสาท ผลจากยา การเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัด และอุ้งเชิงกรานไม่ผ่อน ต้องใช้แนวทางต่างกัน

ผู้เชี่ยวชาญอาจให้ฝึกการประสานหรือการผ่อนในบางคนภายหลังการประเมิน ซึ่งไม่เหมือนการสมมติว่าสายปัสสาวะอ่อนต้องบีบให้แรงกว่าเดิม อ่าน คู่มือสายปัสสาวะอ่อนและปัสสาวะค้าง ก่อนใช้การขมิบด้วยตนเองกับรูปแบบนี้

ยังมีรูปแบบอื่นนอกเหนือจากสี่คำนี้

Functional incontinence อาจเกิดเมื่อการเคลื่อนไหว มือไม่คล่อง ความคิดความจำ การสื่อสาร หรือสภาพแวดล้อมทำให้ไปหรือใช้ห้องน้ำไม่ทัน แม้ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างยังทำงานได้ การเล็ดชั่วคราวอาจมากับการติดเชื้อ ยาที่เปลี่ยนใหม่ ท้องผูก หรือปัจจัยที่แก้ไขได้ ส่วนการเล็ดตลอดเวลาอาจต้องพิจารณาปัญหาโครงสร้างคนละแบบ

การเพิ่มความแข็งแรงแก้ห้องน้ำที่เข้าถึงยากไม่ได้ รักษาการติดเชื้อไม่ได้ แก้ผลจากยาไม่ได้ และหาโครงสร้างผิดปกติไม่ได้ บริบทเหล่านี้ต้องอยู่ในการประเมิน

สรุปเปรียบเทียบเพื่อเริ่มต้น

• Stress: เบาะแสคือเล็ดตอนไอ จาม ยก วิ่ง หรือกระแทก PFMT มักเป็นการรักษาอนุรักษ์หลัก โดยควรมีการประเมินเทคนิค เพิ่มระดับ และดูแลตามบริบท
• Urgency: เบาะแสคือเล็ดพร้อมความปวดเร่งด่วนที่เลื่อนได้ยาก การเกร็งอุ้งเชิงกรานอาจเป็นทักษะควบคุม urgency ส่วนหนึ่ง ร่วมกับ bladder training และการประเมินปัจจัยร่วม
• Mixed: มีทั้งการเล็ดจากแรงดันและ urgency PFMT อาจช่วยส่วน stress และสนับสนุนกลยุทธ์ urgency ภายในแผนผสมที่อิงอาการเด่น
• Retention-associated: เล็ดร่วมกับสายอ่อนหรือถ่ายไม่สุด การเพิ่มความแข็งแรงทั่วไปไม่ใช่คำตอบ ควรประเมินการระบาย หาสาเหตุ และพิจารณาว่าการฝึกประสานเฉพาะมีบทบาทหรือไม่

สรุปนี้ใช้ทำความเข้าใจเบื้องต้น ไม่ใช่แบบทดสอบวินิจฉัยตนเอง

ผู้เชี่ยวชาญจำแนกรูปแบบอย่างไร

การประเมินอาจรวมประวัติอาการ การตรวจร่างกาย ตรวจปัสสาวะ บันทึกกระเพาะปัสสาวะ ทบทวนยาและการรักษา และการทดสอบที่เลือกตามอาการ หากสงสัยถ่ายไม่สุด อาจวัดอัตราการไหลและปริมาณปัสสาวะคงเหลือหลังถ่าย (post-void residual) ไม่มีอาการข้อเดียวหรือแบบทดสอบออนไลน์ใดแทนกระบวนการนี้ได้

จดว่าเกิดอะไรขึ้นก่อนเล็ด ความเร่งด่วนมากเพียงใด สายปัสสาวะเปลี่ยนหรือไม่ รู้สึกหมดหรือไม่ รวมถึงอาการปวด เลือด ไข้ ยาใหม่ การผ่าตัด การตั้งครรภ์ หรืออาการระบบประสาท ข้อมูลบริบทมีประโยชน์กว่าบอกเพียงจำนวนครั้งที่เล็ด

เมื่อใดไม่ควรเลือกโปรแกรมเอง

นัดประเมินเมื่อมีเลือดในปัสสาวะ ปัสสาวะเจ็บหรือติดเชื้อซ้ำ ปวดกระเพาะปัสสาวะหรืออุ้งเชิงกราน ถ่ายลำบากต่อเนื่อง เล็ดตลอดเวลา อาการแย่ลงโดยอธิบายไม่ได้ หรือมีบริบทโรคระบบประสาท การผ่าตัด มะเร็ง การฉายรังสี การตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด

ขอการดูแลเร่งด่วนหากปัสสาวะไม่ออกอย่างฉับพลัน ปวดท้องน้อยรุนแรงร่วมกับถ่ายไม่ได้ หรือชาใหม่รอบก้น/อวัยวะเพศร่วมกับการเปลี่ยนแปลงฉับพลันของปัสสาวะ อุจจาระ หรือขา

ชื่อรูปแบบการเล็ดไม่ใช่การทดสอบกล้ามเนื้อ แม้อาการดูคุ้นเคย PelvicEx ก็ยืนยันการวินิจฉัย วัดปัสสาวะค้าง หรือคัดการติดเชื้อ การอุดกั้น ผลจากยา และโรคระบบประสาทออกไม่ได้

แหล่งข้อมูล

• Cardozo L, Rovner E, Wagg A, Wein A, Abrams P, บรรณาธิการ. Incontinence. พิมพ์ครั้งที่ 7. International Consultation on Incontinence และ International Continence Society; 2023. บท 4A. ฉบับทางการของ ICS
• International Continence Society. “Stress urinary incontinence” และ “Female mixed urinary incontinence.” ศัพท์ stress ของ ICS และ ศัพท์ mixed
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. “Definition & Facts of Bladder Control Problems” และ “Urinary Retention.” ชนิดของปัญหาการกลั้น และ อาการและสาเหตุปัสสาวะค้าง
• National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NG123. คำแนะนำ NICE
• Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, บรรณาธิการ. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. พิมพ์ครั้งที่ 3. Elsevier; 2023. บทที่ 7. ข้อมูลจากสำนักพิมพ์