要点
はい。骨盤底筋の膣内・直腸内診察を断る、方法の変更を求める、延期する、開始後に同意を撤回することができます。 なぜ提案するのか、何が分かるのか、限界、代替方法、断ることで得られる情報にどのような影響があるかについて説明を受ける必要があります。同意は自由意思によるもので、診察中も継続して確認されなければなりません。
法律や方針は地域によって異なりますが、親密な部位の診察を自動的なものとして扱うべきではありません。時間が重要な緊急時には状況が異なる場合がありますが、通常の骨盤底リハビリテーションでは話し合いと選択の機会があります。
同意は継続する過程
書類に署名しても、質問や中止の権利は失われません。同意は特定の診察に対するもので、後から変えられます。外側からの評価への同意は内側からの触診への同意ではなく、挿入への同意も、その後のすべての検査への同意ではありません。
医療従事者は途中で意思を確認し、言葉や表情・動作に表れる苦痛に注意し、休止の求めに速やかに対応する必要があります。
尋ねること
- この診察はどの臨床上の問いに答えるものですか。
- 所見によって治療はどう変わりますか。
- 具体的に何を、どのくらいの時間行いますか。
- どのような不快感やリスクが予想されますか。
- 代替方法はありますか。
- 外側から始め、その後に決められますか。
- 付添人はいますか。
- 断ると、どの情報が不確かなままになりますか。
明確な回答が、本当の意味での選択を支えます。
変更できること
姿勢を変える、ゆっくり進める、評価項目を減らす、外側からの診察だけにする、中止の合図を決める、説明を増やす・実況を減らす、付添人、通訳者、方針上認められる支援者、可能な場合は希望する性別の医療従事者を求めることができます。
信頼関係を築いた後や医学的な許可を得た後に、別の日程を設けることもできます。希望する変更により検査を解釈できなくなる場合は、その理由について説明を受けます。
代替方法
詳しい問診、症状日誌、外側からの観察、動作評価、状況によっては自己触診の指導、超音波、紹介などがあります。同じ情報が得られるわけではありません。
ICSの評価報告書には、複数の評価特性と方法が記載されています。代替方法を選ぶことは、その長所と限界を受け入れることであり、ケア自体を放棄することではありません。
不確かなまま残ること
内側からの触診を行わない場合、力、内部の圧痛、閉鎖、引き上げ、収縮後の弛緩について、直接得られる情報が限られることがあります。医療従事者は、不確実性を誇張せずに説明する必要があります。
断ったからといって、教育、外側からの評価、安全案内、紹介、臨床的に適切な保存的ケアの試行が自動的に受けられなくなるわけではありません。
付添人
施設の現在の付添人方針と、同意または拒否をどう記録するか説明を求めてください。要件は地域や職種によって異なります。付添人は患者と専門職双方の安全を支えますが、付添人がいても診察自体への本人の同意に代わることはありません。
友人や家族は支援者になれますが、施設の方針上、正式な付添人の代わりにならない場合があります。
トラウマに配慮したケア
過去のトラウマ、痛み、性別違和、文化的ニーズ、以前の否定的な医療体験によって希望が変わることがあります。どこまで話すかは本人が決めます。「内診は受け入れられない」「特定の変更が必要」とだけ伝えても十分です。
トラウマに配慮する医療従事者は、予測可能性、本人によるコントロール、プライバシー、選択を優先します。境界を尊重するために、トラウマの詳細を求めるべきではありません。
医学的診療を先に勧められる場合
活動性の感染症、多量の出血、急性痛、最近の手術、妊娠に関する懸念、その他の病態があると、診察が不適切だったり、医学的な許可が必要だったりします。診察を断っても、警告徴候が運動の問題に変わるわけではありません。
突然尿が出なくなる、または会陰部の新たなしびれに膀胱・腸の変化を伴うなどの緊急症状には、緊急の医学的診療が必要です。
可能なら服を脱ぐ前に決める
服を着たまま診察の姿勢を取っていない方が、同意について話しやすくなります。先に説明を求め、時間を取って決めてください。書面の情報や後日の予約を求めることもできます。
診察中に新たな情報が出た場合、評価範囲を変える前に説明する必要があります。
具体的な同意計画を立てる
外側からの観察だけ、筋力検査を伴わない指1本の診察、限られた回数の収縮、特定の姿勢に同意することができます。各段階の間に一時停止し、本人が言葉で同意するまで待つよう求めることもできます。
具体的な同意により境界が明確になります。それでも、予定より早く中止する権利は失われません。
話すことが難しい場合の意思伝達
診察中に話しにくい場合は、手の合図、動き、意思伝達支援を事前に決めます。通訳者は資格を持ち、プライバシーに配慮する必要があります。家族に親密な健康情報の通訳を強制すべきではありません。
アクセシビリティ上のニーズは、不便なものとしてではなく事前に計画すべきです。
圧力を感じた場合
「今日は内診に同意しません」と伝え、服を着る、別の職員を呼ぶ、受診を終了することができます。提案理由と自分の判断を記録してもらうこともできます。
ケアを受けられないと言われたら、その情報なしではどの部分を安全に提供できないのか、どの紹介先や代替案があるかを尋ねます。適切な場合は別の意見を求めてください。
過去のトラウマや痛みがある場合の同意
境界を示すために詳細を開示する必要はありません。外側からの方法だけ、短い受診、支援者、トラウマに配慮した経験のある医療従事者を求められます。
痛みの病歴がある場合、すべての検査を完了しようとするより、段階的で痛みを誘発しない評価の方が臨床的にも有用なことがあります。
文化、ジェンダー、身体構造への配慮
臨床上の正確さを保ちながら、本人が希望する身体の呼び方と代名詞を使います。特定の性別の医療従事者や付添人を求めることができ、施設は対応状況を正直に説明する必要があります。
トランスジェンダー、インターセックス、術後の身体構造を推測してはいけません。提案する経路と評価は、実際の身体構造、症状、同意に合わせます。
尊重のある意見の相違
より多くの情報なしには特定の診断や治療を安全に提供できないと説明されることがあります。その場合、代替方法、紹介、または不確実性を明示した限定的な計画を提案できます。本人は別の意見を求められます。
尊重することは、医療従事者が根拠のない確実性を示すことではありません。同時に、安全性を理由に本人が望まない内診を受ける必要もありません。
再診時には改めて同意する
ある受診で同意しても、将来の受診への継続的な許可にはなりません。特に方法や治療目標が変わる場合、目的と同意を改めて確認する必要があります。
一度は診察を受け、後で断ることも、最初は断り、後で選ぶこともできます。どちらも一貫性がないとして弁明する必要はありません。
教育と見学者
学生、研修者、追加の職員、写真撮影、録画には、それぞれ別の説明と同意が必要です。見学者を断ってもケアを断ることにはなりません。服を脱ぐ前に誰が同席するか確認してください。
教育施設を受診しただけで、臨床教育への参加に同意したとみなしてはいけません。
機器のデータ
センサー、超音波、記録機器を提案されたら、どのデータを、どこに、どのくらい保存し、誰がアクセスできるか尋ねます。診察への同意に、個人を特定できる画像や信号の二次利用への同意は自動的に含まれません。
骨盤保健のデータは機微な情報です。施設はプライバシーと代替方法を説明する必要があります。
記録とプライバシー
所見と同意に関する希望がどのように記録され、誰が閲覧できるかを尋ねます。断った・変更した診察を、汚名を着せる表現なしに正確に記録するよう求めることができます。
PelvicExは診察への同意を収集・確認せず、臨床的な診察をアプリによる自己検査に置き換えるよう求めるべきでもありません。
エビデンスの境界
Bøらの書籍の内部測定に関する章は、内側からの評価で追加できる情報を示しますが、本人の自律性に優先するものではありません。NICE NG210は、骨盤底筋トレーニング（PFMT）を個別化する前の評価を支持していますが、全員に同一の親密な部位の診察を必須としてはいません。
同意に関する方針の詳細は地域によって異なるため、施設の最新方針と地域の患者権利に関する情報を確認してください。
1つの方法を断っても臨床的検討は終わらない
問診、症状評価、外側からの観察、動作課題、教育、紹介を続けられます。追加情報なしには一部の判断を安全に行えないと説明されることはあります。それは、拒否への罰ではなく、限界を透明に示すものです。
現時点でどの不確実性が重要か、後日または別の方法で対応できるかを尋ねます。段階的な方法では、外側からのケアで始め、信頼関係を築き、緊急の医学的問題を扱い、内診が引き続き有用で受け入れられる場合だけ再検討できます。
変更には明確な目的が必要
姿勢変更は快適さや受診しやすさを高め、短い診察は優先する1つの問いに答え、外側だけの受診は動作評価を支援し、付添人や通訳者は意思疎通を助けます。開始前に変更内容を合意し、その場で苦痛を説明しなくても使える中止合図を決めます。
希望する変更では特定の測定の信頼性がなくなると説明される場合があります。その違いを説明し、結果を同等のものとして扱うのではなく、安全に利用できる代替方法を提案する必要があります。
同意があっても専門職の安全上の義務はなくならない
本人が同意しても、医療従事者が危険または不要と判断した診察を実施する義務はありません。最近の手術、活動性の感染症、出血、急性痛、その他の懸念により延期や医学的評価が必要です。同意は適切なケアの必要条件ですが、それだけで十分ではありません。
同様に、医療従事者が推奨しても本人の選択はなくなりません。共同意思決定では、双方が目的、リスク、限界、代替方法を理解し、条件を受け入れられなければ実施しない選択ができます。
受診しやすさや力関係のため選びにくい場合
言葉の壁、障害、介助者への依存、在留資格への懸念、費用、性別違和、文化的期待、過去のトラウマにより、拒否を表明しにくいことがあります。利用できる場合は独立した通訳者やアクセシビリティ支援を求めてください。自分で判断できる成人に代わり、介助者やパートナーが同意の質問へ答えるべきではありません。
自由意思で同意したか分からないまま帰った場合は、起きたことを記録し、適切であれば施設の患者支援・苦情受付手続きを利用します。このガイドは地域ごとの法的助言を提供するものではありませんが、次回により明確で安全な手続きを求める助けになります。
次に読むもの
内診で行われること、理学療法の受診時に行われること、医療従事者が収縮と弛緩を評価する方法もお読みください。書面の方が伝えやすければ、希望を書いて持参します。
決める時間が必要なら、臨床上の問いと代替方法を記録してもらいます。そうすれば、選択権を保つためだけに機微な病歴を何度も説明せず、後日の話し合いを同じ情報から始められます。
出典
- Frawley H, Shelly B, Morin M, et al.「骨盤底筋評価の用語に関する国際禁制学会報告書」2021年。ICS報告書。
- Bø K, et al. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. 第3版。Elsevier; 2023. Chapter 5. 出版社の公式情報。
- National Institute for Health and Care Excellence. Pelvic floor dysfunction: prevention and non-surgical management. NG210. 推奨事項。
- Bø K, Frawley HC, Haylen BT, et al.「保存的管理の用語に関するIUGA/ICS共同報告書」2017年。PubMed。