Resposta curta
As evidências mais claras sobre o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) (TMAP) dizem respeito ao seu uso como tratamento conservador para a incontinência urinária em mulheres, sobretudo a incontinência urinária de esforço, quando o programa é adequado e realizado corretamente ao longo do tempo. As evidências também apoiam usos selecionados na prevenção, na gravidez e no pós-parto, nos sintomas de prolapso e após tratamento da próstata, mas a certeza e o desfecho esperado variam.
O TMAP não é uma cura universal para perdas urinárias ou fecais, dor, prolapso, sintomas sexuais, constipação ou todos os problemas do assoalho pélvico. Um benefício constatado em uma população não pode ser automaticamente prometido a outra.
O que é considerado um benefício?
As pesquisas podem medir vários desfechos diferentes:
- menos episódios de perda urinária ou fecal;
- menor intensidade dos sintomas;
- melhora na qualidade de vida específica da condição;
- maior força ou resistência do assoalho pélvico;
- maior capacidade de contrair e relaxar;
- recuperação mais rápida da continência após um tratamento;
- menor risco de desenvolver um sintoma em uma população de prevenção.
Esses desfechos não são intercambiáveis. Uma mudança na força muscular medida não garante alívio dos sintomas, e uma melhora dos sintomas não significa que a anatomia voltou a um estado anterior. Ao ler uma alegação de benefício, pergunte quem foi estudado, qual programa as pessoas concluíram, qual comparação foi usada e quanto tempo durou o acompanhamento.
Onde as evidências são mais fortes
Incontinência urinária em mulheres
A revisão Cochrane sobre TMAP para incontinência urinária em mulheres constatou que o TMAP pode melhorar ou resolver os sintomas de algumas mulheres em comparação com nenhum tratamento ou controle inativo. A revisão também relatou reduções nos episódios de perda urinária e nas medidas de sintomas específicas da condição.
O NICE recomenda TMAP supervisionado por pelo menos três meses para mulheres com incontinência urinária de esforço ou mista. A diretriz da EAU também considera o TMAP intensivo e supervisionado um cuidado de primeira linha para esses grupos.
Essas evidências sustentam o TMAP como uma categoria de tratamento. Elas não comprovam que todas as rotinas de Kegels sem supervisão, configurações de cronômetro ou metas diárias genéricas sejam igualmente eficazes.
Prevenção ou tratamento selecionados durante a gravidez e o pós-parto
O TMAP estruturado no período pré-natal ou pós-natal pode reduzir o risco ou os sintomas de incontinência urinária em populações selecionadas. O efeito depende de o treinamento ser usado para prevenção ou tratamento, de quando começa, de quem está em risco, da supervisão, da adesão e do desfecho medido.
As orientações para a gravidez e o pós-parto também devem levar em conta dor, lesões do parto, cicatrização dos tecidos, peso, dificuldade de esvaziamento e orientações da equipe obstétrica. “O TMAP pode ajudar algumas pessoas” não é o mesmo que “todas as pessoas devem fazer imediatamente o mesmo programa de fortalecimento”.
Alguns sintomas relacionados ao prolapso
O TMAP supervisionado pode melhorar determinados sintomas e a qualidade de vida de algumas mulheres com prolapso de órgãos pélvicos. Em geral, o objetivo é melhorar o controle dos sintomas e a sustentação muscular — e não prometer que o exercício reverterá a anatomia do prolapso.
Peso, pressão ou uma protuberância ainda justificam uma avaliação adequada, sobretudo quando os sintomas são novos, estão piorando ou afetam a função urinária ou intestinal.
Onde as evidências dependem mais do contexto
Após tratamento da próstata
Os exercícios ou o treinamento do assoalho pélvico são usados com frequência após a prostatectomia radical, muitas vezes depois da retirada do cateter e de acordo com o plano da equipe cirúrgica. Algumas evidências sugerem recuperação mais rápida da continência, enquanto as diferenças em longo prazo e o melhor programa continuam menos certos. O momento, o procedimento, a situação do cateter, a cicatrização e a capacidade da pessoa de contrair corretamente são importantes.
Orientações genéricas para antes ou depois da cirurgia nunca devem se sobrepor às da equipe responsável pelo tratamento.
Urgência e sintomas de bexiga hiperativa
As contrações do assoalho pélvico podem ser um componente dos programas de controle da urgência, muitas vezes junto com o treinamento da bexiga e estratégias comportamentais. A urgência tem muitos possíveis fatores contribuintes; portanto, apenas contrair repetidamente não constitui um cuidado completo para a bexiga hiperativa.
Ardor novo, sangue na urina, febre, dificuldade de esvaziamento ou mudança súbita dos sintomas exige contexto médico, e não um programa realizado somente por aplicativo.
Controle intestinal
A reabilitação do assoalho pélvico pode ser incluída no cuidado individualizado para perda de fezes ou gases, mas os desfechos intestinais dependem da integridade do esfíncter, da sensibilidade, da consistência das fezes, do momento, da coordenação, de fatores neurológicos e de outros tratamentos. As evidências sobre Kegels genéricos sem supervisão são menos diretas do que as evidências sobre a incontinência urinária de esforço em mulheres.
Função sexual
O TMAP pode melhorar determinados desfechos da função sexual em alguns estudos, mas os protocolos e as populações são heterogêneos. Os sintomas sexuais podem ter fatores vasculares, hormonais, neurológicos, relacionados à dor, a medicamentos, psicológicos, de relacionamento e outros. O fortalecimento não deve ser promovido como uma forma garantida de melhorar ereções, orgasmo, sensibilidade ou desempenho sexual.
Os benefícios dependem do programa
O TMAP é um treinamento, não uma única contração. Os desfechos podem depender de:
- a pessoa conseguir realizar a contração e o relaxamento pretendidos;
- o programa corresponder ao diagnóstico ou ao objetivo;
- intensidade, duração, volume e progressão do treinamento;
- supervisão e feedback;
- adesão durante semanas ou meses;
- resposta dos sintomas e reavaliação do programa;
- necessidade de outro tratamento em conjunto com o TMAP.
Isso ajuda a explicar por que uma recomendação positiva de uma diretriz pode coexistir com incertezas sobre o melhor número de segundos, repetições ou sessões diárias.
O que as evidências não sustentam
As evidências atuais não justificam afirmações de que os Kegels:
- curam todos os tipos de perda urinária ou fecal;
- diagnosticam se um assoalho pélvico está fraco ou tenso;
- revertem a anatomia do prolapso em todas as pessoas;
- tratam infecção urinária ou retenção urinária;
- resolvem a dor pélvica por meio de mais fortalecimento;
- garantem mudanças no desempenho sexual;
- funcionam igualmente bem para todas as idades, anatomias, condições ou fases de tratamento;
- produzem um resultado previsível até uma data fixa.
Baseado em evidências não significa universal. Significa que o provável benefício, a incerteza e o limite de segurança correspondem à população, à intervenção, à comparação e ao desfecho que foram realmente estudados.
Quando fazer mais Kegels pode ser a resposta errada
Interrompa temporariamente o fortalecimento genérico se o exercício causar dor, aumento de pressão ou peso, piora da urgência, dificuldade para urinar ou evacuar ou tensão persistente. Procure uma avaliação de saúde pélvica quando não conseguir contrair ou relaxar, os sintomas não tiverem explicação ou o progresso não corresponder às expectativas.
Use quem deve — e quem não deve — fazer exercícios de Kegel para consultar uma estrutura de decisão conservadora. Para sinais de alerta urgentes, siga quando interromper um treino de Kegels.
Fontes
- Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. “treinamento dos músculos do assoalho pélvico versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women.” Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;10:CD005654. Resumo da Cochrane.
- National Institute for Health and Care Excellence. Pelvic floor dysfunction: prevention and non-surgical management. NG210. Recomendações do NICE.
- European Association of Urology. Guidelines on Non-neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. Capítulo da EAU sobre tratamento da doença.
- Woodley SJ et al. “treinamento dos músculos do assoalho pélvico for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.” Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020. PubMed Central.
- Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, editores. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. 3ª edição. Elsevier; 2023. Capítulos 7 e 11. Registro oficial da editora.