إجابة مختصرة
تدريب عضلات قاع الحوض يمكن أن يكون جزءا من رعاية سلس البول المختلط، ولكن “مختلط” يعني أن كل من تسرب الإجهاد وتسرب الإلحاح موجودان، لذلك قد لا تعالج مجموعة عامة واحدة من Kegels المشكلة بأكملها. قد يبني التدريب جودة الانقباض وتوقيت استجابة الضغط لمكون الإجهاد بينما تعالج استراتيجية المثانة الأوسع نطاقا الإلحاح. يجب أن يحدد التقييم المكون الأكثر إزعاجا، والتحقق من إفراغ المثانة والتقنية، واستبعاد الميزات التي تحتاج إلى تقييم طبي. يتم تخصيص أفضل خطة ومراجعتها بمرور الوقت.
هذا الدليل مخصص للبالغين الذين لديهم نمط مختلط مشخص أو مشتبه به. لا يمكن تأكيد التشخيص أو وصف جرعة شخصية. الأدلة أقوى في النساء المصابات بسلس البول؛ تختلف الأدلة والمسارات بالنسبة للرجال، خاصة بعد علاج البروستاتا.
ماذا تعني كلمة “مختلط”؟
سلس البول الناتج عن الإجهاد هو تسرب مرتبط بالجهد أو الضغط البدني، مثل السعال أو العطس أو الرفع أو الوقوف أو ممارسة الرياضة. سلس البول الملح هو تسرب مصحوب بحاجة ملحة مفاجئة للتبول يصعب تأجيله. سلس البول المختلط يعني حدوث سمات كليهما.
لا تعني التسمية أن كل حلقة لها كلتا الآليتين. قد يتسرب شخص واحد بشكل رئيسي مع السعال وأحيانا على وجه السرعة؛ وقد يكون شخص آخر أكثر اضطرابا بسبب الاندفاع إلى المرحاض. يؤكد الفصل International Consultation حول فصل تقييم سلس البول على توصيف النمط لأن النوع الفرعي للأعراض يؤثر على اختيار العلاج.
حيث يناسب تدريب قاع الحوض
بالنسبة لمكون الإجهاد
تدريب عضلات قاع الحوض يمكن أن يحسن القدرة على إغلاق ودعم منطقة مجرى البول. قد تستهدف الممارسة تقلصا موجها بشكل صحيح، والتحمل، والأداء المتكرر، والتوقيت قبل ارتفاع الضغط الذي يمكن التنبؤ به. الهدف هو وظيفة مفيدة، وليس الإمساك المستمر.
الأدلة من مراجعة كوكرين ل PFMT لسلس البول لدى النساء تدعم PFMT مقارنة بعدم وجود علاج نشط للنساء المصابات بالإجهاد أو الإلحاح أو سلس البول المختلط، مع ملاحظة التباين عبر التجارب والسكان. لا تحدد هذه النتيجة على مستوى السكان برنامجا مثاليا واحدا للفرد.
بالنسبة لعنصر الاستعجال
قد تساعد الاستجابة المخطط لها لقاع الحوض بعض الأشخاص على تأجيل الإلحاح، ولكن الرعاية العاجلة عادة ما تنطوي على أكثر من الانقباضات. قد يكون تدريب المثانة، وفهم المحفزات، وتعديل سلوك الاندفاع غير المفيد، ومراجعة السوائل، والأدوية، والإمساك، والعدوى، والإفراغ، كلها ذات صلة. الضغط القوي أو المطول ليس تلقائيا الاستجابة الصحيحة.
يجب أن يكون قاع الحوض قادرا على الإطلاق بشكل طبيعي بين الحلقات والتبول. إذا كانت العضلات مفرطة النشاط بالفعل، فإن الشد المتكرر يمكن أن يزيد من الانزعاج أو صعوبة الإفراغ.
يجب أن يفصل التقييم بين النمطين
قد يسأل الطبيب السريري:
- ماذا كان يحدث عندما حدث كل تسرب؟
- هل كانت هناك رغبة مفاجئة مسبقا على الفور؟
- كم مرة تتبول في النهار والليل؟
- هل يمكنك تأخير الرغبة على الإطلاق؟
- هل التيار طبيعي، وهل تشعر المثانة بالفراغ بعد ذلك؟
- هل هناك ألم أو أعراض عدوى أو دم في البول أو إمساك أو أعراض عصبية أو حمل أو انقطاع الطمث أو عوامل علاجية؟
يمكن أن تجعل مذكرات المثانة النمط أكثر وضوحا من خلال تسجيل الوقت والسوائل والإلحاح والنشاط والتسرب. يصف الأحداث ولكنه لا يشخص سببها. قد يكون الفحص أو الاختبارات الأخرى مناسبة اعتمادا على التاريخ.
أي مكون يجب معالجته أولا؟
لا توجد إجابة عالمية. قد تعطي الخطة الأولوية للمكون الذي يسبب أكبر إزعاج، أو يقدم أوضح هدف وظيفي، أو له آثار السلامة الأكثر إلحاحا. في بعض الأحيان يتم تناول كلا المكونين معا بمهارات متميزة. في بعض الأحيان يحتاج الإلحاح الشديد أو صعوبة الإفراغ إلى تقييم قبل بدء برنامج التعزيز.
استخدم نقاط القرار هذه:
- توضيح الحلقات المهيمنة. عد أحداث نوع الإجهاد والإلحاح بشكل منفصل بدلا من التعامل مع جميع التسربات كمجموع واحد.
- تحقق من الانكماش والإفراج. من غير المرجح أن يساعد التدريب إذا كان الإجراء المقصود هو دفع هبوطي أو حبس التنفس أو قبض مستمر.
- اختر غرضا واحدا لكل تمرين. تقلص ما قبل السعال هو مهارة توقيت؛ مجموعة القدرات هي حافز تدريبي؛ استجابة الاستعجال هي استراتيجية التحكم في المثانة.
- تتبع النتائج ذات المغزى. تشمل الأمثلة عددا أقل من تسربات السعال، أو المزيد من الوقت للوصول إلى المرحاض، أو تغييرات أقل في الوسادة، أو تعطيل أقل - وليس مجرد المزيد من التكرار.
لماذا قد يفشل الروتين القياسي Kegel؟
لم يتم فحص النوع الفرعي للأعراض أبدا
إذا سيطر الإلحاح، فقد يترك روتين القوة الذي يركز على الإجهاد المشكلة الرئيسية دون تغيير. إذا هيمن تسرب الإجهاد، فقد لا تبني المشورة العاجلة فقط القدرة أو التوقيت المطلوب.
الحركة غير صحيحة
يمكن أن يشعر الضغط لأسفل أو حبس النفس أو الضغط على العضلات القريبة بالجهد دون إنتاج استجابة قاع الحوض المقصودة. لا يمكن للتقرير الذاتي أن يؤكد الحركة بشكل موضوعي.
تتجاوز الجرعة السعة الحالية
قد تتدهور التقنية مع استمرار المجموعة. يشير الإطلاق غير الكامل أو التعب أو الألم أو تفاقم الإلحاح إلى أن إضافة الحجم ليس هو الحل.
المساهمون الآخرون غير معالجين
قد تؤثر العدوى البولية أو آثار الدواء أو الإمساك أو قيود الحركة أو انسداد المثانة أو الأمراض العصبية أو هبوط أعضاء الحوض أو تغيرات ما بعد الجراحة على الأعراض. Kegels لا تشخص أو تعالج كل هؤلاء المساهمين.
فترة المراجعة غير واقعية
تستغرق تعديلات التدريب وتغيير السلوك ممارسة متكررة بمرور الوقت. توقع العلاج بعد بضع جلسات أمر غير واقعي، في حين أن الاستمرار في خطة غير فعالة إلى أجل غير مسمى غير مفيد أيضا. غالبا ما تقيم المبادئ التوجيهية البرامج الخاضعة للإشراف على مدى أشهر، ولكن هذا لا يضمن جدولا زمنيا معينا.
إطار مشترك أكثر أمانا
قم ببناء خط أساس نظيف
سجل نمطي التسرب بشكل منفصل لعدة أيام نموذجية. لاحظ صعوبة الإفراغ والألم والمحفزات. لا تقيد السوائل عمدا لإنتاج مذكرات أفضل ما لم ينصح الطبيب السريري بذلك.
تعلم دورة انقباض كاملة
تدرب على الإغلاق الداخلي والرفع مع التنفس الطبيعي، ثم حرره بالكامل. ابدأ تحت النقطة التي يفشل فيها التحكم. جرعة الطبيب السريري لها الأسبقية على إطار عام.
أضف توقيتا وظيفيا لأحداث الإجهاد التي يمكن التنبؤ بها
عند الاقتضاء، تدرب على التعاقد قبل وأثناء السعال مباشرة أو حدث ضغط مماثل يمكن التنبؤ به، ثم قم بالإفراج. هذا لا يعني التقوية بشكل مستمر خلال النهار.
استخدم استراتيجية عاجلة منفصلة
عندما يصل الإلحاح، توقف مؤقتا إذا كان آمنا، وقلل من الاندفاع، وتنفس، واستخدم استجابة قاع الحوض التي تعلمتها. بمجرد أن يستقر الإلحاح، امشي بهدوء إلى المرحاض. لم يتم تأسيس نمط الانقباض الدقيق على أنه عالمي، وقد يحتاج الأشخاص الذين يعانون من الألم أو صعوبة في الإفراغ إلى نهج مختلف.
المراجعة حسب الوظيفة
إعادة تقييم تكرار الحلقة والإزعاج والثقة والاستجابات السلبية. قم بتغيير متغير تدريب واحد في كل مرة. إذا تحسن أحد المكونات بينما لم يتحسن الآخر، فيجب تعديل الخطة بدلا من مضاعفةها ببساطة.
حدود الأدلة
PFMT أثبتت قيمة كرعاية محافظة للعديد من النساء المصابات بسلس البول. تجارب سلس البول المختلطة غير متجانسة: تعرف الدراسات السكان والبروتوكولات والإشراف والنتائج بشكل مختلف، وقد تحتوي المجموعات المختلطة على توازنات مختلفة من الإجهاد وأعراض الإلحاح. يستخدم أيضا تدريب المثانة والنهج السلوكية المشتركة، ولكن الأدلة لا تحدد أفضل تسلسل لكل شخص.
إرشادات سلس البول NICE و دليل المسالك البولية السفلية للإناث يضع العلاج المحافظ ضمن تقييم خاص بالأعراض. لا ينبغي تعميم هذه المصادر على جميع التشريحات أو حالات ما بعد الجراحة.
أسئلة لمراجعة البرنامج
تسأل المراجعة المفيدة أكثر مما إذا كانت التمارين قد اكتملت. هل تغيرت الحلقات المتعلقة بالسعال والإلحاح بشكل منفصل؟ هل يمكن للشخص التعاقد قبل حدث ضغط يمكن التنبؤ به دون حبس أنفاسه؟ هل تقلل استراتيجية الاستعجال من الاندفاع؟ هل يمكن لقاع الحوض أن يطلق بشكل طبيعي للتبول؟ هل تم النظر في الإمساك وعادات السوائل والأدوية والوصول إلى المرحاض؟ إذا لم يتغير أحد المكونات، فقد يحتاج البرنامج إلى عنصر علاجي مختلف بدلا من المزيد من نفس الممارسة.
راجع عبء العلاج أيضا. قد تحتاج الخطة التي تستهلك وقتا كبيرا ولكنها لا تنتج أي تغيير وظيفي إلى تبسيط أو إعادة تقييم. على العكس من ذلك، لا يزال من الممكن أن تكون الاستراتيجية التي تساعد مشغلا واحدا فقط ذات قيمة عندما يكون هذا الكسب المحدد مهما للشخص.
أوقف القواعد ومتى تطلب الرعاية
توقف عن الانقباضات ذاتية التوجيه واطلب المشورة إذا تسبب التمرين في ألم الحوض أو صعوبة التبول أو تيار أضعف بشكل واضح أو تفاقم الإلحاح أو صعوبة إفراغ الأمعاء أو التوتر المطول. رتب التقييم الطبي للتسرب المختلط الجديد أو المستمر، أو أعراض العدوى المتكررة، أو الدم في البول، أو التسرب المستمر، أو الأعراض العصبية.
اطلب الرعاية العاجلة لعدم القدرة على التبول، أو الحمى مع أعراض بولية كبيرة، أو الدم المرئي مع جلطات، أو خدر جديد في منطقة السرج، أو فقدان مفاجئ للتحكم في المثانة أو الأمعاء.
الخطوات التالية
اقرأ أنواع سلس البول و Kegels إذا كان النمط غير مؤكد. استخدم stress-incontinence guide و urge-incontinence guide لفهم كل مكون. PelvicEx يمكنه إعداد جلسة مختارة وتسجيل نتائجها محليا، ولكن لا يمكنه تصنيف التسرب أو التحقق من الانقباضات أو استبدال تقييم المثانة.
مصادر
- Cardozo L, Rovner E, Wagg A, Wein A, Abrams P, editors. Incontinence. 7th edition. التشاور الدولي حول سلس البول ومجتمع سلس البول الدولي؛ 2023. الفصل 4A. الإصدار الرسمي ل ICS.
- Dumoulin C، Cacciari LP، Hay-Smith EJC. “تدريب عضلات قاع الحوض مقابل عدم وجود علاج، أو علاجات التحكم غير النشطة، لسلس البول لدى النساء.” قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية. 2018;10:CD005654. Cochrane summary.
- Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, editors. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. 3rd edition. إلسفير؛ 2023. أقسام حول سلس البول الناتج عن الإجهاد وفرط نشاط المثانة. سجل الناشر الرسمي.
- المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية. _ سلس البول وهبوط أعضاء الحوض لدى النساء: الإدارة_. NG123. NICE recommendations.
- الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية. إرشادات حول أعراض المسالك البولية السفلية غير العصبية. الطبعة الحالية عبر الإنترنت. EAU disease-management chapter.