คำตอบสั้น ๆ
การขมิบอาจช่วยผู้ใหญ่บางคนที่มีลมหรืออุจจาระเล็ด โดยเฉพาะเมื่อการควบคุมกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือหูรูดทวารหนักชั้นนอกเป็นส่วนหนึ่งของปัญหา การฟื้นฟูการควบคุมลำไส้อาจต้องฝึกแรง ความทนทาน การตอบสนองให้ทันเมื่อปวดถ่าย การผ่อนเต็มที่ และการรับรู้ว่าไส้ตรงกำลังเต็ม ไม่ใช่เพียงบีบแรงซ้ำ ๆ
อุจจาระเล็ดเป็นอาการที่มีปัจจัยได้หลายชนิด อุจจาระเหลว ท้องผูกและมีอุจจาระค้าง ความรู้สึกลดลง การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาท การผ่าตัด การคลอด ภาวะหย่อน การเคลื่อนไหวร่างกาย และโรคลำไส้ล้วนทำให้แนวทางรักษาเปลี่ยน NICE จึงแนะนำให้ประเมินปัจจัยก่อนรักษา และให้โปรแกรมอุ้งเชิงกรานเฉพาะบุคคลที่มีผู้เชี่ยวชาญกำกับเมื่อเลือกใช้ PFMT
อุจจาระเล็ดอาจมีรูปแบบใด
ภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ (fecal incontinence) หรืออุจจาระเล็ดโดยไม่ตั้งใจ ครอบคลุมการสูญเสียอุจจาระแข็ง เหลว หรือมูก การควบคุมลมไม่ได้มักรวมอยู่ในคำกว้างว่า anal incontinence คราบหรือการซึมปริมาณน้อยก็สำคัญ แม้ไม่เกิดเหตุถ่ายออกมาปริมาณมาก
รูปแบบช่วยบรรยายปัญหา แต่ยังไม่บอกสาเหตุ:
- แบบมีความเร่งด่วน (urge leakage): รู้ว่าต้องถ่าย แต่ชะลอไม่ได้นานพอไปถึงห้องน้ำ
- แบบไม่รู้ตัว (passive leakage): อุจจาระหรือมูกผ่านออกมาโดยแทบไม่รับรู้ขณะเกิด
- คราบหรือการซึมหลังถ่าย: มีปริมาณเล็กน้อยค้างหรือซึมหลังการขับถ่าย
- ลมเล็ด: ลมผ่านออกโดยควบคุมไม่ได้ อาจเกิดเดี่ยวหรือร่วมกับอุจจาระเล็ด
คำแนะนำการรักษาของ NIDDK แยกเป้าหมายด้านการรับความรู้สึกในแบบ passive ออกจากการควบคุมความเร่งด่วนในแบบ urge จึงไม่ควรคาดว่าโปรแกรม “ขมิบให้แรงขึ้น” แบบเดียวจะเหมาะกับทุกรูปแบบ
บันทึกรูปแบบลำไส้สั้น ๆ อาจช่วยให้การประเมินมีข้อมูลมากขึ้น จดว่าแต่ละเหตุการณ์เป็นลม อุจจาระเหลว อุจจาระแข็ง หรือมูก มีสัญญาณเตือนก่อนหรือไม่ ความข้นเหลวเป็นอย่างไร รู้สึกถ่ายหมดหรือไม่ และกำลังทำอะไรขณะเกิด รวมถึงระบุว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงใหม่จากปกติหรือไม่ บันทึกนี้ช่วยให้สนทนากับผู้เชี่ยวชาญได้ชัดขึ้น แต่ไม่สามารถตัดสินว่าสาเหตุมาจากกล้ามเนื้อ การรับความรู้สึก เส้นประสาท โครงสร้าง หรือความข้นเหลวของอุจจาระ
การควบคุมลำไส้เป็นระบบประสานงาน
การกลั้นไม่ได้ขึ้นกับกล้ามเนื้อมัดเดียว หูรูดทวารหนัก อุ้งเชิงกราน ไส้ตรง เส้นประสาท การรับความรู้สึก ความข้นเหลวของอุจจาระ จังหวะ และความสามารถในการเข้าห้องน้ำล้วนมีบทบาท บางคนอาจมีแรงปิดโดยตั้งใจต่ำ ขณะที่อีกคนมีอุจจาระเหลวมาก ความรู้สึกลด อุจจาระค้าง หรือเส้นประสาทเป็นปัจจัยหลัก
คุณสมบัติที่ประเมินหรือฝึกได้ซึ่งเกี่ยวข้องมีอย่างน้อยห้าด้าน:
แรง
แรงคือกำลังของการปิดโดยตั้งใจรอบทวารหนักและช่องเปิดของอุ้งเชิงกราน แรงต่ำอาจจำกัดการเพิ่มการปิดเมื่อจำเป็น แต่ความรู้สึกด้วยตนเองไม่สามารถให้คะแนนแรงอย่างน่าเชื่อถือ
ความทนทาน
ความทนทานคือการคงกิจกรรมที่มีประโยชน์นานพอจะชะลอการถ่าย ไม่ใช่การค้างแรงสูงสุดให้นานที่สุด การฝึกต้องเหมาะกับความสามารถและอาการปัจจุบัน
จังหวะและการประสาน
การหดตัวต้องเกิดในเวลาที่เหมาะ คนหนึ่งอาจต้องเพิ่มการปิดเมื่อมีความเร่งด่วน ระหว่างเคลื่อนไหว ไอ หรือเดินไปห้องน้ำ แล้วผ่อนให้เหมาะสมเมื่อถึงเวลาถ่าย กล้ามเนื้อที่เกร็งค้างอย่างเดียวไม่ได้แสดงถึงการประสานที่ดี
การรับความรู้สึก
ความรู้สึกช่วยแยกการเต็ม ความเร่งด่วน ลม และอุจจาระ การเล็ดแบบไม่รู้ตัวอาจเกี่ยวกับการรับรู้ที่ลดลง ส่วนความเร่งด่วนมากเป็นอีกโจทย์หนึ่ง แอปทั่วไปทดสอบความรู้สึกในไส้ตรงไม่ได้
ความข้นเหลวและการถ่ายให้หมด
อุจจาระเหลวมักควบคุมยากกว่า ขณะเดียวกันอุจจาระแข็งที่ค้างอาจทำให้ของเหลวซึมรอบก้อนออกมา สองสถานการณ์นี้ต้องใช้การดูแลตามสาเหตุ การขมิบไม่เปลี่ยนความข้นเหลวหรือเอาอุจจาระค้างออก
เมื่อใด PFMT อาจเป็นส่วนหนึ่งของการดูแล
การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน: PFMT) อาจเหมาะเมื่อการประเมินพบเป้าหมายที่ปรับได้ด้านแรงปิด ความทนทาน การรับรู้ การประสาน หรือจังหวะ โปรแกรมเฉพาะบุคคลอาจสอนให้:
- ระบุการปิดรอบทวารหนักและอุ้งเชิงกรานโดยไม่เบ่งลง
- เริ่มและผ่อนการหดตัวอย่างควบคุม
- พัฒนาการตอบสนองเพื่อชะลอที่เหมาะสม
- ใช้การหดตัวในจังหวะที่สอดคล้องกับความเร่งด่วนหรือแรงกด
- ฝึกในท่าและสถานการณ์ประจำวันที่เกี่ยวข้อง
- ติดตามว่าการเล็ด ความเร่งด่วน และการใช้ชีวิตดีขึ้นจริงหรือไม่
รายการนี้เป็นตัวอย่างเป้าหมาย ไม่ใช่ใบสั่งฝึกที่บ้าน บทความจงใจไม่กำหนดเวลาค้าง จำนวนครั้ง หรือความถี่สากล เพราะ NICE CG49 แนะนำให้จัดโปรแกรมจากผลประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญและติดตามด้วยการประเมินซ้ำ
ทำไมการขมิบทั่วไปอาจไม่ตรงปัญหา
การเล็ดไม่ได้แปลว่าอ่อนแรงเสมอ
กล้ามเนื้อบาดเจ็บหรืออ่อนแรงอาจเกี่ยวข้อง แต่ท้องเสีย ท้องผูก ความรู้สึกเปลี่ยน โรคเส้นประสาท การผ่าตัดลำไส้หรือเชิงกราน การฉายรังสี ภาวะหย่อน และโรคลำไส้ก็เป็นไปได้ การทำเซสชันครบไม่บอกว่าปัจจัยใดกำลังเกิด
รูปแบบ urge กับ passive ต้องใช้ข้อมูลต่างกัน
ผู้ที่รับรู้แรงปวดถ่ายมากแต่ชะลอไม่ได้มีคำถามต่างจากผู้ที่ไม่รู้ว่าไส้ตรงเต็มหรือเกิดการเล็ด ชีวป้อนกลับทางคลินิก (biofeedback) อาจมุ่งแรง การรับความรู้สึก การตอบสนองต่อความเร่งด่วน หรือการประสานตามผลประเมิน
การกลั้นและการถ่ายต้องใช้ทิศตรงข้ามในคนละเวลา
การปิดช่วยชะลอการขับถ่าย แต่เมื่อต้องถ่าย อุ้งเชิงกรานและทางออกต้องผ่อนประสานกับแรงขับ การเกร็งต่อเนื่องหรือเพิ่มความแข็งแรงอาจไม่เหมาะเมื่อปัญหาหลักคือผ่อนไม่ได้
ปัจจัยด้านอุจจาระอาจมากกว่าแรงกล้ามเนื้อ
อุจจาระเหลวมากและอุจจาระค้างเป็นตัวอย่างที่ต้องดูแลนอก PFMT บทความนี้ไม่ให้คำแนะนำอาหาร อาหารเสริม หรือยา เพราะการตัดสินใจเหล่านั้นขึ้นกับสาเหตุและสุขภาพโดยรวม
biofeedback ที่มีผู้เชี่ยวชาญต่างจากแอปอย่างไร
biofeedback ทางคลินิกใช้เครื่องมือและการโค้ชเพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการที่สังเกตเองยาก ในคนบางกลุ่มที่มีอุจจาระเล็ด อาจใช้ฝึกกิจกรรมหูรูด การประสานอุ้งเชิงกราน การรู้สึกว่าไส้ตรงเต็ม หรือการตอบสนองต่อความเร่งด่วน
แนวทางฉันทามติ ANMS–ESNM สนับสนุน biofeedback สำหรับความผิดปกติบริเวณทวารหนักและไส้ตรงที่คัดเลือก รวมถึง fecal incontinence การรักษานี้ไม่เท่ากับเครื่องจับเวลา ภาพเคลื่อนไหว สัญญาณสั่น หรือการรายงานว่าขมิบเอง PelvicEx ไม่สามารถวางและแปลผลเซนเซอร์ ประเมินคลองทวาร หรือกำหนดเป้าหมาย biofeedback ได้
ขอบเขตเทคนิคที่ระมัดระวัง
หากผู้เชี่ยวชาญแนะนำ PFMT การเคลื่อนไหวพื้นฐานควรเป็นการปิดเฉพาะรอบทวารหนักและช่องเปิดพร้อมยกเข้าด้านในเล็กน้อย แล้วผ่อนเต็มที่ ไม่ควรเป็นการเบ่งลง หนีบก้น กลั้นหายใจ หรือเกร็งค้างทั้งวัน
หยุดหากลองแล้วปวด เลือดออก แรงกดหรือโป่งเพิ่ม ท้องผูกแย่ลง ถ่ายยากขึ้น หรือเล็ดมากขึ้น อย่าตอบความไม่แน่ใจด้วยจำนวนครั้งเพิ่ม รายงานการประเมินของ ICS แยกแรง ความทนทาน การผ่อน และการประสาน เพราะความรู้สึกเดียวตรวจทั้งหมดไม่ได้
เมื่อใดควรนัดประเมิน
ควรประเมินเมื่ออุจจาระเล็ดเกิดใหม่ บ่อย รุนแรง ต่อเนื่อง หรือกระทบชีวิต ผิวหนัง การนอน งาน ความใกล้ชิด หรือความมั่นใจ ขอคำแนะนำทางการแพทย์โดยเร็วเมื่อเกิดร่วมกับ:
- เลือดออกทางทวารหรือมีเลือดในอุจจาระ
- น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุหรือพฤติกรรมการขับถ่ายเปลี่ยนชัด
- ท้องเสียต่อเนื่อง ท้องผูกรุนแรง หรือรู้สึกถ่ายไม่สุดเรื้อรัง
- มีก้อนนูนทางทวารหรือช่องคลอด เนื้อยื่น หรือหนักถ่วงมาก
- ปวดทวารหรืออุ้งเชิงกรานชัด
- มีประวัติบาดเจ็บจากการคลอด การผ่าตัดทวาร การฉายรังสี หรือโรคระบบประสาทที่ยังไม่เคยประเมินร่วมกับอาการใหม่
รายการนี้เป็นเหตุให้พบผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่แบบตรวจวินิจฉัย NICE ระบุว่าควรจัดการท้องเสียที่รักษาได้ อุจจาระอัดแน่น ภาวะหย่อน การบาดเจ็บหูรูดเฉียบพลัน สัญญาณเตือนทางลำไส้ และสาเหตุระบบประสาทเฉียบพลันก่อนใช้โปรแกรมกลั้นทั่วไป
ไปฉุกเฉินหากมีอาการชาบริเวณอวัยวะเพศ ก้น หรือต้นขาด้านในเกิดใหม่ร่วมกับการควบคุมอุจจาระหรือปัสสาวะเปลี่ยนฉับพลัน ขาอ่อนแรง หรือปวดหลังและขารุนแรงขึ้น คำแนะนำของ North Bristol NHS ถือกลุ่มอาการนี้ว่าอาจเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท
ขั้นต่อไป
หากการเล็ดเป็นปัญหาหลัก ให้บันทึกรูปแบบเพื่อบอกแพทย์ ได้แก่ ลม อุจจาระเหลวหรือแข็ง แบบ urge หรือ passive ความข้นเหลว ความยากในการถ่าย และเวลาเกิด บันทึกช่วยอธิบายแต่ไม่ได้วินิจฉัย
หากมีท้องผูกหรือถ่ายไม่สุดร่วมด้วย อ่าน การขมิบช่วยหรือทำให้ท้องผูกแย่ลงได้หรือไม่ ก่อนใช้เครื่องจับเวลาฝึกแรง และหากผ่อนยากเป็นปัญหาเด่น ให้ไปที่ เหตุใดการผ่อนอาจสำคัญกว่าการเพิ่มความแข็งแรง
แหล่งข้อมูล
- Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, editors. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. ฉบับที่ 3. Elsevier; 2023. บทที่ 8. ระเบียนจากสำนักพิมพ์
- National Institute for Health and Care Excellence. Faecal incontinence in adults: management. CG49. 2007. ข้อแนะนำ
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. “Treatment of Fecal Incontinence.” National Institutes of Health. คำแนะนำของ NIDDK
- Rao SSC, Benninga MA, Bharucha AE, et al. แนวทางฉันทามติ ANMS–ESNM เรื่อง biofeedback สำหรับความผิดปกติบริเวณทวารหนักและไส้ตรง. Neurogastroenterology & Motility. 2015;27(5):594–609. ระเบียน PubMed
- Frawley H, Shelly B, Morin M, et al. รายงานศัพท์การประเมินกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานของ International Continence Society. Neurourology and Urodynamics. 2021;40(5):1217–1260. รายงานทางการของ ICS
- North Bristol NHS Trust. “Cauda Equina Syndrome.” Same Day Emergency Clinic. คำแนะนำ NHS