إجابة مختصرة
تدريب عضلات قاع الحوض (PFMT) يمكن أن يحسن الأعراض المرتبطة بالهبوط بعض النساء، خاصة عندما يؤكد الطبيب السريري أعراض هبوط أعضاء الحوض في المرحلة السفلية ويتم الإشراف على البرنامج وفردي. قد يعني التحسن تقليل الثقل أو الوعي بالانتفاخ، أو ثقة أفضل في النشاط اليومي، أو تحسين التحكم في قاع الحوض.
PFMT ليس وعدا بسحب الأعضاء بشكل دائم إلى موضعها السابق، أو عكس تغيير النسيج الضام، أو منع كل هبوط من التقدم. الانكماش Kegel هو جزء واحد فقط من الرعاية. قد يكون الإطلاق الصحيح والتنفس وإدارة الضغط وعادات الأمعاء ومراجعة الأعراض والخيارات الأخرى مثل البيساري مهمة أيضا.
ماذا يعني هبوط أعضاء الحوض؟
يصف هبوط عضو الحوض (POP) نزول هيكل الحوض واحد أو أكثر نحو المهبل أو داخله. قد يشمل الجدار المهبلي الأمامي بالقرب من المثانة، أو الجدار الخلفي بالقرب من المستقيم، أو الرحم أو عنق الرحم، أو الجزء العلوي من المهبل بعد استئصال الرحم. يمكن إشراك أكثر من منطقة واحدة.
بعض الناس لديهم هبوط عند الفحص دون أن يزعجهم ذلك. يلاحظ آخرون ثقل المهبل أو السحب أو الضغط أو الانتفاخ الذي قد يصبح أكثر وضوحا بعد الوقوف أو الرفع أو التمرين أو في وقت لاحق من اليوم. يمكن أن تتعايش المثانة والأمعاء والأعراض الجنسية، ولكن هذه الأعراض لا تكشف عن نوع الهبوط أو المرحلة من تلقاء نفسها.
لذلك فإن الفحص هو جزء من الرعاية المسؤولة. توصي NICE بتقييم موقع ودرجة الهبوط ونشاط عضلات قاع الحوض والأنسجة المهبلية وغيرها من الأمراض المحتملة . إذا لم يتم تكرار الأعراض أثناء فحص واحد، فقد يعيد الطبيب السريري التقييم في وضع آخر أو في وقت آخر.
ما الذي يحاول تغييره PFMT
يساهم قاع الحوض في الدعم النشط تحت أعضاء الحوض وينسق مع التنفس والحركة والتبول وإفراغ الأمعاء. قد يستهدف التدريب العديد من القدرات بدلا من القوة وحدها:
- إيجاد إجراء إغلاق ورفع داخلي بدلا من الدفع لأسفل؛
- إنتاج انكماش مناسب عند ارتفاع الضغط؛
- بناء قدرات كافية للمهام اليومية ذات الصلة؛
- الإفراج الكامل بين الجهود وأثناء الإفراغ؛
- تنسيق التنفس والحمل دون تقوية مفرطة؛
- استخدام استجابة الأعراض لتوجيه التقدم.
هذه أهداف وظيفية. يمكن للشخص أن يشعر بتحسن حتى عندما يتغير القياس التشريحي قليلا، ويمكن أن يتغير الاكتشاف التشريحي دون إنتاج التحسن الذي يهم الشخص. لا ينبغي التعامل مع تخفيف الأعراض و“التصحيح” التشريحي على أنها نتائج قابلة للتبديل.
ما تدعمه الأدلة - وما لا تدعمه
تنصح NICE بالنظر على الأقل في 16 أسابيع من الإشراف PFMT كخيار أول للنساء اللواتي يعانين من أعراض مرحلة POP-Q 1 أو 2 هبوط. تشير التجارب الموجزة في الأدبيات المتخصصة في قاع الحوض إلى أن PFMT الفردية يمكن أن تقلل من إزعاج الأعراض لبعض المشاركين. تتضمن البرامج عموما أكثر من تلقي قائمة بالانقباضات: فهي تشمل التقييم وتعليم التقنية والتقدم والمراجعة.
هذا الدليل له حدود. لا يظهر أن كل شخص يعاني من انتفاخ يجب أن يبدأ نفس الروتين، وأن Kegels غير خاضع للإشراف يعمل وكذلك البرامج المدروسة، أو أن الضغط الأقوى يعكس تشريح الهبوط بشكل موثوق. لا ينبغي تمديد نتائج هبوط الأعراض في المرحلة الدنيا تلقائيا إلى هبوط متقدم، أو انتفاخ مرئي حديثا، أو الحمل، أو الشفاء المبكر بعد الولادة، أو التكرار بعد الجراحة، أو الأعراض المرتبطة بمضاعفات الشبكة.
التوقع العادل هو تحسين الأعراض المحتمل وتحسين وظيفة العضلات، وليس علاجا هيكليا مضمونا. إذا ظلت الأعراض مزعجة، فإن PFMT لم “تفشل” لأن الشخص لم يحاول بجد بما فيه الكفاية؛ يجب مراجعة التشخيص والأهداف والتقنية والمساهمين الآخرين ومجموعة كاملة من خيارات العلاج.
إدارة الضغط ليست “لا تستخدم بطنك أبدا”
تتطلب الحياة اليومية ضغط البطن. السعال والوقوف والحمل وحركات الأمعاء والتمارين الرياضية كلها تخلقها. الهدف ليس الحفاظ على البطن ناعما في جميع الأوقات أو تقلص قاع الحوض بشكل مستمر. بدلا من ذلك، تعني إدارة الضغط مطابقة التنفس والجهد واستجابة قاع الحوض والطلب على المهام.
قد يستكشف الطبيب ما إذا كان الزفير من خلال الجهد، أو تقليل حبس التنفس، أو تغيير الحمل أو الوضع، أو استخدام استجابة مريحة لقاع الحوض قبل أن تقلل المهمة المتوقعة من الأعراض. هذا فردي. إن الانكماش المسبق القوي الذي يسبب الضغط الهبوطي أو الألم أو حبس النفس ليس مفيدا ببساطة لأنه يشعر بالقوة.
يستحق الإمساك والإجهاد المتكرر والسعال المزمن غير المعالج والأحمال التي تثير الأعراض بشكل متكرر الاهتمام. تشمل NICE الوقاية من الإمساك وتقليل الرفع الثقيل في مناقشات نمط الحياة الهبوطي . هذا لا يعني أن كل شخص مصاب بالهبوط يجب أن يتجنب كل الرفع أو التمرين. هذا يعني تعديل مهمة استفزازية أثناء تقييم التقنية والقدرة وخيارات العلاج.
ما الذي يمكن أن يضيفه البرنامج الخاضع للإشراف؟
يمكن لأخصائي العلاج الطبيعي لصحة الحوض أو طبيب آخر مدرب بشكل مناسب القيام بما لا يستطيع المؤقت القيام به:
- توضيح نمط الأعراض. قد يغير الثقل وصعوبة المثانة وأعراض الأمعاء والألم وعلاج الحوض السابق الخطة.
- تقييم كلا الاتجاهين. يجب أن يتقلص قاع الحوض ويطلق. يمكن للفحص تحديد الدفع الهبوطي أو الاستبدال أو الرقة أو صعوبة العودة إلى الراحة.
- اختر نقطة انطلاق ذات صلة. يجب أن يعكس عبء العمل التحكم الحالي وشدة الأعراض والنشاط الآخر وتقييم الهبوط.
- دمج الضغط وإدارة الأمعاء. يمكن تطبيق التدريب على السعال أو الرفع أو عادة الأمعاء أو النشاط الذي يهم الشخص.
- مراجعة النتائج ذات المغزى. استبيان الأعراض، وتحمل النشاط، ووظيفة المثانة والأمعاء، ونوعية الحياة أكثر فائدة من مجاميع التكرار وحدها.
- تصعيد الرعاية عند الاقتضاء. يمكن مناقشة الانتظار اليقظ أو العلاج المهبلي المرتبط بانقطاع الطمث أو الجراحة وفقا للأعراض والفحص والتفضيلات والصحة والخطط المستقبلية.
لا ينبغي أن يتطلب البرنامج الألم أو الإمساك المستمر على مدار اليوم أو مطاردة التعب. الإصدار الكامل هو جزء من التكرار، وليس التعافي الاختياري بعد التمرين “الحقيقي”.
عندما يكون المزيد Kegels قد تكون الخطوة التالية الخاطئة
أوقف التعزيز العام مؤقتا ورتب التقييم إذا:
- يزيد الانقباض من الضغط المهبلي أو الثقل أو الانتفاخ؛
- تشعر بدفعة هبوطية بدلا من الرفع الداخلي؛
- يظهر ألم الحوض أو المهبل أو المثانة أو الأمعاء أو الألم الجنسي؛
- تظل العضلات مشدودة أو لا يمكنك أن تشعر بالإفراج الكامل؛
- يصبح التبول بطيئا أو مترددا أو متقطعا أو غير مكتمل؛
- يتطلب إفراغ الأمعاء المزيد من الإجهاد أو يشعر بالانسداد بشكل متزايد؛
- الأعراض جديدة أو متفاقمة أو غير مفسرة؛
- أنت حامل، أو بعد الولادة مؤخرا، أو خضعت مؤخرا لجراحة الحوض، أو لديك أعراض محتملة متعلقة بالشبكة دون خطة سريرية حالية.
يمكن أن تتعايش صعوبة الاسترخاء مع انخفاض الدعم أو التسرب. لا يمكن حلها بأمان بافتراض أن قاع الحوض ضعيف ببساطة. تصف المراجعة السريرية حول ضعف قاع الحوض غير المريح الألم المتداخل والأعراض البولية والأمعاء والجنسية؛ هذه أسباب للتقييم، وليس تشخيصا ذاتيا ل “الضيق”.
الإحالة: الحالات الروتينية وفي الوقت المناسب والعاجلة
رتب تقييما سريريا غير عاجل
احجز موعدا لكتلة مهبلية جديدة أو ثقل أو ضغط أو انتفاخ؛ أو الأعراض التي تتكرر أو تؤثر على الحياة اليومية؛ أو تغيرات المثانة أو الأمعاء؛ أو الألم؛ أو عدم الراحة أثناء ممارسة الجنس؛ أو عدم اليقين بشأن ما إذا كانت الحركة داخلية. يمكن للطبيب السريري التمييز بين الهبوط والأسباب الأخرى ومناقشة ما إذا كان لا يوجد علاج نشط أو PFMT أو بيسار أو مسار آخر يناسب أولوياتك.
اطلب المشورة في الوقت المناسب بدلا من انتظار التمرين
اتصل بالطبيب المناسب على الفور إذا أصبحت الأنسجة المكشوفة مؤلمة أو تنزف، أو تتغير الأعراض بسرعة، أو تعاني من صعوبة متكررة في إفراغ المثانة أو الأمعاء، أو كان الألم كبيرا، أو الأعراض تتبع جراحة الحوض. يحتاج النزيف المهبلي غير المتوقع إلى تقييم طبي خاص به ولا ينبغي افتراض أنه يأتي من التمرين أو الهبوط.
طلب الرعاية الطبية العاجلة
احصل على مساعدة عاجلة إذا لم تتمكن فجأة من التبول، خاصة مع زيادة آلام أسفل البطن أو الامتلاء. يصنف NIDDK عدم القدرة المفاجئة على التبول على أنه احتباس بولي حاد. يتطلب الخدر الجديد حول السرج أو المنطقة التناسلية مع تغير مفاجئ في المثانة أو الأمعاء أو ضعف الساق أو تفاقم أعراض الظهر / الساق أيضا تقييما طارئا. لا ينبغي إدارة الألم الشديد أو المتفاقم بسرعة أو النزيف الشديد أو الانهيار أو المرض الخطير من خلال برنامج Kegel.
كيفية الحكم على ما إذا كان PFMT يساعد
اختر النتائج المرتبطة بسبب العلاج. تشمل الأمثلة وعيا أقل بالانتفاخ في نهاية اليوم، وتعديلات أقل للنشاط، وتحسين الراحة أثناء المشي أو الرفع، والتنسيق الأسهل أثناء السعال، أو تدخل أقل في الأعراض في العمل والحياة الاجتماعية. يجب تتبع نتائج المثانة والأمعاء بشكل منفصل بدلا من طيها في “درجة قاع الحوض” واحدة.
راجع الأسابيع المماثلة، وليس يوما جيدا أو سيئا واحدا. إذا ساءت الأعراض أثناء الجلسات أو بعدها، توقف وراجع الحركة والحمل. إذا كانت التقنية سليمة ولكن الأهداف لا تتحسن بعد فترة إشراف مناسبة، ناقش خيارات الإدارة الأخرى. الاستمرار إلى أجل غير مسمى دون مراجعة ليس استمرارا قائما على الأدلة.
التوجيه التعليمي، وليس علاج الهبوط: PelvicEx لا يمكن إجراء فحص مهبلي، أو تعيين مرحلة POP-Q، أو تقييم صحة الأنسجة، أو قياس إفراغ المثانة، أو تحديد ما إذا كان الألم أو الضغط يأتي من الهبوط. لا تستخدم المدرب لاستبدال التقييم أو لتجاوز خطة الطبيب السريري.
استخدام PelvicEx ضمن خطة هبوط
إذا تم تقييم الهبوط وأوصى طبيبك PFMT، فيمكن ل PelvicEx إعداد وتشغيل نمط الانكماش والإفراج المحدد وتسجيل نتائجه محليا. لا يمكنه التحقق من التقنية، أو قياس الهبوط، أو تحديد ما إذا كان عبء العمل آمنا. اتبع عبء العمل المحدد، واستمر في التنفس، وتوقف قبل أن تتدهور التقنية أو الأعراض. لا تقم بإضافة التكرار لأن الانتفاخ يبدو أكثر وضوحا في ذلك اليوم.
إذا كنت تعاني من ثقل أو انتفاخ بدون تقييم، فابدأ ب دليل الأعراض والإحالة بدلا من التمرين. إذا كان الضغط يزيد من الأعراض، فاقرأ هل يمكن Kegels جعل الأعراض أسوأ؟ . إذا كان الإصدار صعبا، لماذا يمكنك التعاقد ولكن ليس الاسترخاء يشرح لماذا قد يكون التعزيز وحده مناسبا بشكل سيء.
مصادر
- المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية. _ سلس البول وهبوط أعضاء الحوض لدى النساء: الإدارة_. NG123. توصيات التقييم والإدارة غير الجراحية.
- المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية. ضعف قاع الحوض: الوقاية والإدارة غير الجراحية. NG210. تقييم قاع الحوض وتوصيات التدريب.
- Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, editors. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. 3rd edition. إلسفير؛ 2023. الفصل 7. سجل الناشر الرسمي.
- Bø K، Frawley HC، Haylen BT، وآخرون. “تقرير مشترك للجمعية الدولية لأمراض النساء والمسالك البولية/جمعية السهول الدولية عن مصطلحات الإدارة المحافظة لضعف قاع الحوض الأنثوي.” International Urogynecology Journal. 2017;28:191–213. PubMed record.
- جمعية السلس الدولي. “وظيفة قاع الحوض - عام.” ICS glossary.
- المعهد الوطني لمرض السكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى. “تعريف وحقائق احتباس البول.” NIDDK guidance.