كيف يقيم الأطباء تقلص قاع الحوض والاسترخاء؟

إجابة مختصرة

يقوم الأطباء بتقييم تقلص قاع الحوض والاسترخاء من خلال الجمع بين تاريخ الأعراض مع الملاحظة أو اللمس، وعندما يكون ذلك مفيدا، أدوات مختارة. قد يفحصون اتجاه الحركة والإغلاق والرفع والقوة والتحمل والاستجابة السريعة والتنسيق والاستبدال ونشاط الراحة والعودة إلى خط الأساس بعد الانكماش. لا يوجد اختبار واحد يوفر تشخيصا كاملا.

الفحص المهبلي الداخلي أو المستقيم اختياري ويتطلب موافقة مستنيرة ومستمرة. يجب اختيار التقييم لأنه قد يغير الرعاية، ولا يتم إجراؤه كعقبة روتينية.

ابدأ بالسؤال السريري

يجب أن يجيب التقييم على سؤال: هل يتحمل الشخص؟ هل يمكنهم إطلاق سراحهم؟ هل يؤثر التعب على استجابة السعال؟ هل يرتبط الألم بالجس؟ هل تحتاج أعراض المثانة إلى اختبار طبي؟

بدون سؤال واضح، يمكن أن تكون النتيجة مضللة. قد تكون نفس نتائج العضلات مهمة بشكل مختلف لتسرب الإجهاد أو الإلحاح أو إفراغ الأمعاء أو الألم أو المخاوف الجنسية أو التعافي بعد العملية الجراحية.

التاريخ ونمط الأعراض

يسأل الطبيب السريري عن المثانة والأمعاء والألم والضغط والجنس والحمل والولادة والجراحة والعصبية والطب وسياق النشاط. يوضح إطار تقييم البول ICI سبب أهمية الأنواع الفرعية للأعراض والعلامات المعقدة.

التقرير الذاتي ضروري للأهداف والخبرة الحية، ولكنه ليس قياسا موضوعيا لعمل العضلات.

مُلاحَظة

بموافقة، قد تبحث الملاحظة عن استجابة العجان الداخلية مقابل الحركة الهبوطية والتنفس والنشاط في العضلات القريبة. قد يقوم الطبيب بتقييم السعال أو المهمة الوظيفية.

تختلف الرؤية، وغياب الحركة الخارجية الواضحة لا يشخص الضعف في حد ذاته. يؤثر وضع الجسم والتشريح والراحة وميزات الأنسجة على الملاحظة.

الجس الرقمي

يمكن أن يسمح الفحص المهبلي أو المستقيم الداخلي للطبيب المدرب بالشعور باتجاه الانقباض والإغلاق والقوة والمدة والجودة المتكررة والإفراج والحنان والتنسيق. تقرير تقييم ICS يوحد العديد من هذه المصطلحات.

يعتمد الجس على الفاحص وليس دقيقا تماما. إنها طريقة واحدة، وليست تشخيصا قياسيا ذهبيا لكل حالة.

خصائص الانكماش

القوة تصف القوة؛ مخاوف التحمل الحفاظ على القوة أو تكرارها؛ مخاوف القوة التي تنتج القوة بسرعة. يصف التنسيق مطابقة الانكماش أو الاسترخاء مع وظيفة أو مهمة العضو. لا ينبغي طي هذه الخصائص في “Kegel score”.

قد يكون لدى الشخص قوة كافية ولكن توقيت ضعيف، أو قدرة محدودة على التحمل ولكن إطلاق سراح جيد. يجب أن تستهدف خطة التدريب القيود ذات الصلة.

تقييم الاسترخاء

الاسترخاء بعد الانكماش يعني العودة نحو حالة الراحة الأصلية. يميز تقرير ICS الاسترخاء الطبيعي أو المتأخر أو الجزئي والغائب بعد الانكماش. لا يمكن تفسير ذلك إلا في السياق.

قد تكون صعوبة الإفراج مهمة للألم والتبول وإفراغ الأمعاء والوظيفة الجنسية. لا ينشئ تلقائيا اضطرابا مفرط التوتر، ولا ينبغي استخدام نتيجة واحدة كتشخيص ذاتي.

خيارات الآلات

قد تصور الموجات فوق الصوتية الحركة. يمكن لقياس الضغط أو قياس الدينامومتر تحديد إشارة الضغط أو القوة. يسجل تخطيط كهربية العمل النشاط الكهربائي. كل أداة لها حدود الموضع والمعايرة والحركة والتحفية والتفسير.

يمكن أن يشمل ارتفاع الضغط ضغط البطن؛ الإشارة الكهربائية لا تساوي القوة بشكل مباشر؛ الصورة لا تفسر كل أعراض. اسأل عن قياس الأداة وما إذا كانت تغير الإدارة.

مسائل الوظيفة

قد يربط التقييم قاع الحوض بالسعال أو الرفع أو التحكم في الإلحاح أو التنفس أو الإفراغ. قد لا يلبي الانكماش المعزول القوي الذي يحدث في وقت متأخر جدا أو لا يمكن إطلاقه الهدف الوظيفي.

NICE NG210 يدعم تقييم الانكماش والاسترخاء وتخصيص تدريب عضلات قاع الحوض (PFMT) وفقا للقدرة وعدم الراحة والاحتياجات والأهداف.

الموافقة والتعديلات

يجب على الطبيب شرح الغرض والطريقة والفوائد والحدود والبدائل قبل الفحص الحميم. يمكنك طلب زيارة خارجية فقط، أو منصب مختلف، أو نطاق أصغر، أو مرافق، أو شخص دعم حيثما كان مسموحا به، أو موعد آخر. يمكنك إيقاف الموافقة في أي وقت.

قد يؤدي رفض طريقة واحدة إلى تقليل المعلومات المتاحة ولكن ينبغي أن يؤدي إلى مناقشة محترمة للبدائل، وليس الإكراه.

التوحيد القياسي لا يلغي الحكم

تجعل معايير المصطلحات التقارير أكثر وضوحا، ولكن الفحص لا يزال يعتمد على الطريقة والموقف والتعليمات ومهارة الفاحص وراحة المريض والتفسير. قد لا تتطابق الدرجة من عيادة واحدة مع قيمة الجهاز أو درجة فاحص آخر.

يجب أن تسمي التقارير الطريقة والشروط بدلا من تقديم رقم بدون سياق. تكون التدابير المتكررة أكثر أهمية عندما يتم تنفيذها باستمرار وترتبط بالأعراض أو الوظيفة.

تقييم البدائل واتجاه الضغط

قد يلاحظ الطبيب السريري نشاط البطن أو الألوية أو الفخذ أو حبس النفس. قد يكون بعض الانقباض المشترك وظيفيا؛ وقد يحل البعض محل الحركة المقصودة. السؤال الرئيسي هو ما إذا كانت الاستراتيجية تساعد أو تتداخل مع المهمة.

يختلف الدفع الهبوطي أثناء محاولة الانكماش عن التقييم الهادف. يجب على الطبيب أن يشرح الإجراء المطلوب ووقف المحاولات المتكررة التي تؤدي إلى تفاقم الأعراض.

قم بتقييم التحمل دون تحويله إلى مسابقة

قد يفحص اختبار التحمل المدة التي يظل فيها الانكماش مفيدا أو كيف تتغير الجهود المتكررة. يجب أن يتوقف الاختبار عندما تنخفض القوة أو الجودة وفقا للطريقة المختارة. النتيجة تفيد الجرعة؛ ليس من الصعب تحمل الألم أو حبس النفس.

يتطلب اختبار الاستجابة السريعة بالمثل العودة إلى الراحة بين الجهود. السرعة بدون إطلاق ليست تنسيقا طبيعيا.

قم بتوصيل نشاط الراحة بالأعراض بحذر

يمكن تقييم نغمة أو نشاط الراحة عن طريق الجس أو الأدوات، ولكن “النغمة العالية” ليست مرادفة للقوة، والإشارة المرتفعة الواحدة ليست تشخيصا كاملا. يمكن أن يؤثر الألم والقلق والموقف والنشاط الأخير والاتصال بالجهاز وخصائص الأنسجة على النتائج.

استخدم مزيجا من الأعراض والفحص والاستجابة للرعاية. تجنب إخبار الشخص أنه ضيق أو ضعيف بشكل دائم بناء على درجة واحدة.

التعاون الطبي والوظيفي

قد تكون هناك حاجة إلى اختبار البول أو القياس المتبقي أو التصوير أو التقييم العصبي أو الفحص المتخصص عندما تشير الأعراض إلى ما وراء وظيفة العضلات. على العكس من ذلك، لا تثبت الاختبارات الطبية العادية أن التنسيق بين قاع الحوض أمر طبيعي.

يوضح تقرير مفيد ما تم تقييمه، وما لم يتم تقييمه، والثقة في النتيجة، والآثار المترتبة على الإحالة أو إعادة التأهيل.

يجب أن تجيب إعادة التقييم على سؤال

كرر الاختبار عندما تغير النتيجة التقدم أو العلاج، وليس فقط لتوليد البيانات. قد يحسن الشخص السيطرة على الأعراض دون تغيير كبير في الدرجات، أو يحسن القوة بينما يظل الألم دون تغيير.

يجب الحكم على الأهمية السريرية من كل من الخصائص المقاسة وأهداف الشخص.

ما التقييم الذي لا يمكن إثباته؟

لا يمكن لاختبار العضلات وحده تشخيص العدوى أو احتباس البول أو سبب الهبوط أو أمراض الأعصاب أو السرطان أو كل مصدر للألم. لا يمكن أن يضمن نجاح البرنامج. قد تكون هناك حاجة إلى اختبارات طبية أو إحالة.

قد لا تكون الدرجات من طرق مختلفة أو أطباء سريريين قابلة للمقارنة مباشرة. استخدم التدابير المتكررة فقط عندما تكون الطريقة والشروط واضحة.

اشرح النتائج بدون ملصقات ثابتة

يجب ربط مصطلحات مثل الضعف أو النشاط المفرط أو الاسترخاء المتأخر أو ضعف التنسيق بالطريقة والمهمة. إنها ليست هويات. قد يؤدي الشخص بشكل مختلف عبر المواقف والأنشطة، ويمكن أن تتغير النتائج مع التعلم والأعراض والعلاج.

يجب على الطبيب التمييز بين العلامات المرصودة والتشخيص السريري وشرح عدم اليقين. يجب أن تتجنب التقارير المكتوبة ادعاءات أقوى من دعم التقييم.

احترام حدود السكان والتشريح

تم تطوير بعض طرق التقييم والأدلة في المقام الأول في النساء أو مجموعات سريرية محددة. تقييم المستقيم لدى الرجال، وتقييم ما بعد الولادة، وإعادة التأهيل العصبي، والرعاية بعد العملية الجراحية لكل منها سياق إضافي.

لا تنقل بصمت مقياس الجس المهبلي أو عتبة جهاز واحد أو بروتوكول البحث إلى كل تشريح وحالة.

اختر الطريقة المفيدة الأقل إرهاقا

إذا أجاب التاريخ والتقييم الخارجي على سؤال العلاج، فقد يضيف الاختبار الداخلي أو الآلي القليل. إذا كان التمييز بين الانكماش والتحمل سيغير ماديا من الرعاية، فقد يكون التقييم المباشر أكثر جديرا بالموافقة.

يتضمن التوازن القيمة السريرية وعدم الراحة والتكلفة والخصوصية والوصول وتفضيل المريض.

حدود السلامة

أخبر الطبيب السريري عن الألم الحاد أو النزيف أو الحمى أو العدوى أو الجراحة الحديثة أو مخاوف الحمل أو عدم القدرة على التبول أو علامات التحذير العصبية. قد يحتاج الفحص إلى تعديل أو تأجيل.

توقف إذا كان الألم أو الضيق غير مقبول. بعد ذلك، أبلغ عن الألم المستمر، أو النزيف بما يتجاوز ما تم شرحه، أو تفاقم الأعراض.

تفسير القوة والضغط بحذر

لا ينتج عن الجس الرقمي وقياس الضغط وقياس الدينامومتر أرقاما قابلة للتبديل. يستخدم الجس الحكم المتدرج للفاحص؛ يمكن لأجهزة الضغط تسجيل ضغط البطن وكذلك حركة قاع الحوض؛ تعتمد أجهزة القوة على الموضع والاتصال والمعايرة. يمكن أن تتعايش قيمة أكبر مع تحمل أو استبدال أو إطلاق ضعيف.

لهذا السبب، يفحص الأطباء الاتجاه وأداء المهام بالإضافة إلى الحجم. يكون المقياس المتكرر أكثر فائدة عندما يتم توثيق نفس الطريقة والموضع والتعليمات والشروط ذات الصلة. حتى ذلك الحين، ينبغي النظر في التغيير إلى جانب الأعراض والوظيفة اليومية بدلا من التعامل معه كحكم مستقل.

يتم تقييم الاسترخاء قبل وبعد المجهود

قد يفكر الطبيب السريري في حالة الراحة، والقدرة على التخلي عند الطلب، والعودة نحو خط الأساس بعد الانقباض. قد يقيمون أيضا ما إذا كان الشخص يستطيع الاسترخاء أثناء المهام المتعلقة بالتبول أو الأمعاء دون اختبار تلك الوظائف فعليا في بيئة غير مناسبة. يثير الإطلاق المتأخر بعد الضغط القوي سؤالا تدريبيا مختلفا من القوة المحدودة مع الإطلاق العادي.

يمكن أن يؤثر الألم أو الحراسة على الفحص. قد يؤدي الحنان عند الجس إلى إعادة إنتاج أحد الأعراض، ولكنه لا يحدد في حد ذاته السبب بأكمله. يجب وصف النتيجة بعناية وربطها بالتاريخ والتقييم الطبي وخيارات العلاج القائمة على الموافقة.

يجب أن يتطابق الاختبار الوظيفي مع هدف الشخص

بالنسبة للتسرب مع السعال، قد يلاحظ الطبيب ما إذا كان الانكماش يحدث قبل أو أثناء حدث الضغط. بالنسبة للرفع أو الرياضة، قد يتعلق السؤال بالتنفس وإدارة الضغط والتوقيت واستجابة الأعراض. بالنسبة لإفراغ الأمعاء أو البول، قد تكون القدرة المهمة هي الاسترخاء المنسق بدلا من القوة القصوى.

لا توجد مهمة واحدة تمثل كل يوم. يؤثر الوضع والتعب وامتلاء المثانة والألم والألفة على الأداء. يجب على الطبيب أن يشرح سبب أهمية المهمة المختارة وتجنب تعميم محاولة ناجحة واحدة لإثبات أن جميع وظائف قاع الحوض طبيعية.

توجه نتائج التقييم الرعاية؛ فهي لا تجبرها

يمكن أن يدعم القيد المحدد مناقشة التدريب أو الاسترخاء أو التعليم أو الإحالة الطبية أو عدم التدخل الفوري. تظل أهداف الشخص وأعراضه وتسامحه وتفضيلاته جزءا من القرار. المقياس “غير الطبيعي” ليس تلقائيا هدفا علاجيا عندما لا يفسر المشكلة أو عندما تكون لمشكلة أخرى الأولوية.

على العكس من ذلك، فإن الانقباض الطبيعي المظهر لا يرفض التسرب أو الألم أو الإلحاح أو صعوبة الإفراغ. قد يحتاج الطبيب السريري إلى فحص المثانة أو الأمعاء أو العصبية أو الأنسجة أو المساهمين المرتبطين بالعلاج مع الخدمة المناسبة. التقييم يضيق الأسئلة؛ فهو لا يحول الأعراض المعقدة إلى درجة عضلية واحدة.

باستخدام PelvicEx

PelvicEx يمكنه عرض وتشغيل لقطة جلسة مقترحة والاحتفاظ فقط بالمعلومات التي تطلب منك واجهتها صراحة إدخالها. لا يستطيع المدرب الموقوت التحقق من الانكماش أو تقييم الاسترخاء أو إنتاج قياس سريري. قم بتكوين الجلسة فقط من خطة سريرية عند الحاجة إلى التقييم.

اقرأ ما يحدث في موعد، لماذا التقرير الذاتي ليس اختبارا موضوعيا، و حدود تقييم التطبيق.

مصادر

• Frawley H، Shelly B، Morin M، وآخرون. “تقرير جمعية سلس البول الدولية عن مصطلحات تقييم عضلات قاع الحوض.” Neurourology and Urodynamics. 2021;40(5):1217–1260. ICS report.
• Bø K, et al. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. 3rd edition. إلسفير؛ 2023. الفصل 5. سجل الناشر الرسمي.
• المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية. ضعف قاع الحوض: الوقاية والإدارة غير الجراحية. NG210. التوصيات.
• Bø K، Frawley HC، Haylen BT، وآخرون. “تقرير IUGA/ICS المشترك عن مصطلحات الإدارة المحافظة.” 2017. PubMed.
• Cardozo L, Rovner E, Wagg A, Wein A, Abrams P, editors. Incontinence. 7th edition. ICI-ICS؛ 2023. الفصل 4A. إصدار ICS الرسمي.